老年患者癌痛有何控制措施

全球老龄化时代的快速到来，使老年癌症人群逐年增大，而老年肿瘤患者合并病较多、机体反应性较差、心理忍耐性较强的特点，使得老年癌痛的控制更不理想。

由于癌痛病因的复杂性及临床表现的复杂性，对癌痛的处理犹如癌症一样需要综合治疗。对老年癌痛患者则应尽量选择无创、方便的治疗手段，达到缓解疼痛、提高生活质量、增加抗肿瘤治疗依从性的目的。除了抗肿瘤治疗，姑息性的癌痛控制在维持老年患者生活质量方面起到非常重要的作用。

三阶梯止痛原则的合理应用

无创给药 应尽可能选择口服、贴剂给药，避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药，尤其适用于老年患者。尽量不用或少用注射给药，以确保安全有效止痛。

按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是“按需”给药或只在疼痛时给药。应该在患者癌痛尚未出现之前有“预见性”的给药。要对老年患者进行宣教，使他们克服长期养成的那种“有症状才用药”的习惯。

按阶梯给药 原则上如果患者以前未用过止痛药或未接受过WHO三阶梯镇痛方法治疗，但最初就诊时已经达到中或重度疼痛，可以直接应用阿片类药物。临床上还可以缩短第二阶梯用药时间，但要注意药物的安全性，最终目的是要迅速缓解疼痛。

治疗个体化，注意具体病人细节和实际疗效 止痛药剂量应当根据病人的需要，由小剂量开始，逐步增加，直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。但目前普遍是老年人止痛药量偏低，达不到充分止痛的效果。

药物选择

NSAID主要适于轻度疼痛的治疗，但对老年患者应慎重使用，在治疗的同时检测电解质和肾功能。对重度疼痛，强阿片类药物如芬太尼、吗啡或羟考酮、均可用于老年癌痛患者。由于药物代谢和清除率的改变，使得老年患者体内药物浓度高、作用时间延长，因此老年人使用阿片类药物应从小剂量起始，缓慢加量。芬太尼透皮贴剂无毒性代谢产物，疗效确切，耐受性好，对老年疼痛患者是更好选择。此外，老年人应避免使用激动―拮抗剂如右丙氧芬、丁丙诺啡；美沙酮因其半衰期长，血药浓度不稳定；哌替啶因其代谢产物去甲哌替啶的器官毒性作用，也不推荐在老年癌痛患者中应用。

药物副作用的处理

老年人阿片类药物的副作用依其出现频率包括：便秘、恶心、呕吐、镇静、瘙痒、谵妄以及尿储留。应用阿片类药物产生的便秘在老年人中普遍存在，通常预防性地给予适当的缓泻剂，软化大便和促进胃肠蠕动，常用药物番泻叶、麻仁丸、促胃肠动力药等。初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2～3天后症状逐渐减弱至消失，可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防，如胃复安、吗丁啉，必要时给予氟哌啶醇。芬太尼透皮贴剂经皮给药，不经过胃肠道吸收，便秘、恶心、呕吐等发生率大大降低，老年人耐受性更好。

此外，对老年患者而言，呼吸抑制是最严重的不良反应。从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量，则很少出现呼吸抑制，因为疼痛是阿片类药物的生理拮抗剂。偶有发生呼吸抑制者，可使用纳洛酮解除呼吸抑制。

辅助药物治疗

辅助治疗可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，能够治疗特殊类型疼痛，改善其他症状，增加主要药物镇痛效果，减轻副作用，但不推荐常规使用。三环抗抑郁药如多虑平、丙咪嗪是中等强度的镇定剂，用于治疗神经痛和睡眠障碍，对于老年患者，初始剂量从10 mg睡前口服开始，逐渐增加剂量。抗惊厥药物加巴贲丁是新型抗惊厥药物，对于糖尿病导致的和治疗后的外周神经痛有效，因其毒性低，适于老年患者。同时可以与低剂量的三环抗抑郁药物联合使用。苯二氮卓类药物可以通过有效的镇静作用帮助患者减轻疼痛。类固醇激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛，以及肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有辅助治疗作用。