老年人的疼痛治疗

中国自1999年即进入了老龄社会，目前是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总数的五分之一。预计到2050年达到最大，预计是3－4亿。而据报道有1/3的老年人承受着慢性疼痛，许多慢性疼痛严重的影响了他们的日常生活。虽然如此，他们中的许多并未受到很好的疼痛治疗。因此，对老年人慢性疼痛的治疗已成为目前疼痛治疗的重点。而今年的10月16日――中国镇痛日也将主题定为关注老年人的疼痛。河南省人民医院疼痛科马松鹤

对老年人的疼痛治疗可分为药物治疗和非药物治疗。老年人的生理特点及常并发多个系统的疾病决定了他们的慢性疼痛治疗有其自身的特点。

1、 药物治疗

镇痛药主要包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、弱的阿片类药物如可待因和曲马多及阿片类药物吗啡等。

对于老年人的慢性轻中度肌肉骨骼疼痛，美国老年协会推荐首选对乙酰氨基酚。这是由于对乙酰氨基酚主要作用于中枢，而对外周作用较弱，相对于非选择性的NSAIDs来说较为安全。非选择性NSAIDs对肾脏和胃的毒性相对增加，大于65岁时发生严重并发症的危险性每年递增4％。老年人，尤其是肾脏灌注减少或有心血管疾病时，更依赖于肾脏的前列腺素的合成以维持肾脏的血流。在有心血管疾病时使用NSAIDs可使得肾衰和充血性心力衰竭的发生率增加10倍。而选择性的COX-2抑制剂对胃肠道毒性相对较小，但对肾功能有同样的影响。且长期使用可明显增加心肌梗死和脑卒中的发生率。因此，老年人使用NSAIDs时需非常小心。

弱阿片类药物主要针对中度疼痛。使用较多的是曲马多。由于它的药理特性，对于存在胃肠道（便秘）和肾脏问题的老年人更适合使用。最近不时的有报道曲马多成瘾的问题。正常情况下曲马多没有成瘾的可能，其最大的用量是400mg/d，若超过此剂量，疼痛仍不能有效减轻，则不能再增加剂量，需加用辅助用药或换用镇痛效果更强的三阶梯用药。若无限制的增加曲马多的使用剂量，则有成瘾的可能性大大增加。除此以外，目前多主张使用其缓释剂型，因为其维持了血药浓度的稳定，也减少了成瘾的可能性。

对于对乙酰氨基酚和曲马多无效的重度慢性疼痛，可考虑使用阿片类药物。使用阿片类药物时，多数人担心其成瘾问题，但目前大量的研究都认为阿片类药物治疗疼痛时很少引起成瘾，且耐受性并不影响长期应用阿片类药物，而它的副作用如恶心会逐渐消失,便秘通过调整饮食及使用药物也可纠正。老年人使用阿片类药物时需注意从最小剂量开始，可使用即释剂型，滴定药物剂量至控制疼痛后，再改为控释剂型或缓释剂型，以维持一个稳定的血药浓度，减少耐受。

对于老年人的神经病理性疼痛，同样可使用抗抑郁药、抗惊厥药及抗心律失常药等。三环类抗抑郁药阿米替林较其它类的抗抑郁药对治疗神经病理性疼痛效果更好。传统的抗惊厥药卡马西平、苯妥因由于副作用较大故在疼痛治疗中的使用较少，但卡马西平仍是三叉神经痛的一线用药。新型的抗惊厥药加巴喷丁近来在国内也被用于治疗神经病理性疼痛，有资料显示，加巴喷丁对糖尿病神经病变和疱疹后神经痛有效，而且不良反应明显少于传统的抗惊厥药。抗心律失常药物美西律、氟卡尼和利多卡因等可被用于治疗其他治疗无效的神经病理性疼痛。对于老年人骨折疏松引起的疼痛，可考虑使用降钙素及二磷酸类药物。值得注意的是，这些药对于心脏、肝肾功能都有影响，在治疗时需根据每个人的具体情况选用。

2、 非药物治疗

非药物治疗包括物理治疗、微创介入治疗及心理治疗等。

1、 物理治疗

疼痛物理治疗种类较多，包括光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等。理疗可与药物治疗相配合，它有助于增加局部血液循环、止痛、增强肌力、改善老年人的活动范围。但应特别注意的是，按摩必须由专科医生进行操作，千万不可盲目到不正规的小诊所行按摩治疗。因为按摩并不能起到直接的治疗作用，若治疗不当，还会加重病情。老年人常有骨质疏松，若按摩用力过猛，往往会造成骨折，尤其是颈、腰椎骨质增生的老年人，更不能轻易行按摩治疗，若按摩不当造成骨折时，常可出现神经损伤，甚至瘫痪，后果不堪设想。

2、 微创介入治疗

对于药物治疗、物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛，可考虑使用微创介入治疗，由于其对人体的损伤较小且避免了长期药物治疗的副作用，故目前在国内疼痛科广泛的开展。对于老年人疼痛治疗的微创介入治疗主要包括神经阻滞、电刺激治疗、经皮椎体成形术、硬膜外腔镜治疗及可编程吗啡泵植入术。

神经阻滞是指在神经内或神经旁注入药物或以物理方法将针刺到神经给予刺激，阻断神经传导功能。以局麻药进行的神经阻滞不仅可以止痛，还可阻止疼痛的传导、阻断疼痛的恶性循环，解除肌紧张及痉挛，解除血管收缩，改善缺血缺氧，改善代谢，改善血流状态，并有抗炎作用。许多医生在进行神经阻滞时喜欢加入皮质醇类药物，但对于老年人，尤其对有心血管疾病、糖尿病的老年人应尤为注意皮质醇的副作用，根据个人情况使用。神经毁损是长期性或永久的神经阻滞，分为物理性和化学性毁损，目前多推荐使用射频毁损，它是一种物理毁损方法，通过电流破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导，较化学性神经毁损具有损伤面积小、阻滞范围易于控制等优点。脉冲射频的温度控制在38－42℃, 只影响感觉神经而不会破坏运动神经功能，对于老年人的四肢的慢性顽固性疼痛可考虑使用。射频毁损不仅可用于毁损外周神经，还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团来治疗某些顽固性疼痛。

脊髓电刺激（SCS）对普通疼痛治疗疗效不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。它一般是将电极经皮植入于硬膜外间隙，少数需切开椎板放置电极。电极植入后需进行7－10天的测试，疼痛有效控制后可植入脉冲发生器持续刺激。大约80％病人在测试阶段效果良好，这样可进一步植入永久电极。追踪观察研究表明，约70％神经病理性疼痛病人置入永久电极后取得满意效果，有50％伤害感受性疼痛病人，观察6个月后，取得长期镇痛效果。此外，通过将电极植入脑部的深部脑刺激（DBS）和运动皮层刺激可用于治疗痛性残疾或其他各种手段治疗无效的病人。

很多老年人都有骨质疏松，严重的骨折疏松可引起压缩性骨折，导致顽固性疼痛。经皮椎体成形术是通过经皮向压缩骨折的椎体内注入填充物如骨水泥等，来增强稳定压缩骨折的椎体，减轻疼痛。主要适用于：疼痛明显,单纯依靠药物治疗效果不佳；经影像学检查除外其他原因导致的疼痛；椎体的压缩程度至少应保持原椎体高度的1/3。但当椎体高度受压超过75%者及骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构者不宜行此治疗。其并发症主要为骨水泥外漏、椎弓根骨折、脂肪栓塞和肺栓塞等。

近几年纤维光导技术和内镜的发展使硬膜外腔镜得以应用到临床。用此技术进行治疗时，医生可在X线透视引导下，将针置入骶部硬膜外腔，直视硬膜外腔内容物，进行图像诊断或治疗。 可用来治疗老年人的硬膜外纤维化、腰部术后长期疼痛、椎间孔或侧隐窝狭窄及神经根损伤等。

可编程吗啡泵植入术就是将一特殊导管放置于蛛网膜下腔，然后植入可编程吗啡泵于患者皮肤下，用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液，泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中，达到控制疼痛的目的。由于吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，所以微量的吗啡即可达到满意的镇痛效果，减少了吗啡全身用药带来的副作用。储药器可反复注药，并可变化药液浓度。还可根据病情需要在不开刀的情况下，遥控调节吗啡泵的输注速率。目前在国内多用于治疗癌痛。国外也有将输注泵内放入局麻药、氯胺酮及可乐定等药物，以治疗神经病理性疼痛。

三、心理治疗

老年人较普遍地存在抑郁和紧张感，疼痛可加重此发生机率。老年慢性疼痛与抑郁症之间有着明显的相关性，慢性疼痛主诉抑郁症状者老年组较其它年龄组明显增加。例如，生活于正常环境中的老年人，多担负着诸多家务活动，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家务劳务，日常活动能力受限，即可产生悲观情绪，甚至怀疑自身存在的价值，最终导致抑郁症。即慢性疼痛→活动功能障碍→限制其日常活动能力→抑郁症。因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给与疼痛治疗，而且还需要心理治疗。

心理治疗方法包括认知行为治疗、松弛治疗、操作行为治疗、生物反馈治疗。认知行为治疗的中心目标是要减轻或消除那些造成与病人疼痛有关的不良的行为倾向、不良想法和信念的影响因素。松弛治疗是对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁。操作行为治疗是根据条件反射原理，用奖励――强化和处罚――消除来治疗疼痛。如果病人学习到和出现一种新的、好的行为时，我们立即给予奖励，这样新行为被强化，不良行为被削弱。除此之外，还要用记录或图表显示患者身体锻炼的进步和其能力的改善，使病人感觉到能力逐渐控制并最终战胜疾病。而生物反馈治疗基于慢性疼痛患者会有一系列情绪变化，从而出现心率、心电、脉搏、血压、肌电等生物生理信息的改变，如果将这些自己意识不到的信息经过检测放大，以光亮、仪表、数字或图象显示出来，经眼耳反馈给本人，通过具体的训练，让患者学会自我控制，以达到自己控制情绪，促进功能的恢复，达到康复的目的。通过这些治疗方法，帮助老年人应对疼痛问题，自我控制情绪，提高生活质量。

总之，随着老龄社会的到来，关注老年人，关注老年人的疼痛问题已成为我国疼痛治疗的重要方面。