治疗胃十二指肠恶性梗阻

在一些医疗发达的国家或地区，越来越多的医生采用金属支架治疗胃肠道的恶性梗阻。我院普外科从2002年10月到2004年11月，采用消化道内支架置入术，治疗了24例因消化道恶性肿瘤引起的胃或十二指肠梗阻，现将结果报道如下。

临床资料与方法

一般资料：本组24位患者中，男8例，女16例。年龄51～82岁，平均69.9岁。原发病为胃癌19例（吻合口复发11例）、胰腺癌4例，胆管癌术后1例，梗阻部位位于胃窦及幽门部9例，原手术吻合口处11例（毕Ⅱ式7例，毕Ⅰ式4例），十二指肠降部3例，十二指肠升部1例。除胰腺癌4例由肿瘤标志物及影像学诊断外，其余20例均有病理证实。入院时，所有患者均有上消化道梗阻的临床表现，如频繁呕吐、腹胀、体重减轻等。入院后，给予胃肠减压，每日引流量在600～2000ml。所有的患者多经胃镜或上消化道造影检查，明确梗阻的部位。

操作方法

经过2～4天胃肠减压等处理，给病人详细解释手术步骤，以及该手术的优缺点，在得到病人或其家属同意后，开始行金属内支架置入术。

具体步骤如下：

1、用胃镜或十二指肠侧视镜插至梗阻近端，通过镜身工作通道插入造影导管，对着狭窄处注入38％泛影葡胺造影剂，X光透视下了解狭窄段范围。

2、插入超滑导丝通过狭窄段，造影导管在导丝的导引下达到空肠，抽出超滑导丝，沿导管进入超硬导丝至空肠，分别退出导管和内窥镜。

3、根据狭窄段情况选择合适长度的金属支架，释放后支架两端必须超过狭窄段2～3cm。如狭窄段为3cm，则需7―8cm支架。本组选用的支架为国产记忆合金网状内支架，长度6～12cm，最大直径2cm。将装有支架的推送器沿超硬导丝送至狭窄段，在X光透视下根据残留造影剂确定部位，最后释放支架。

结果

例狭窄范围在2―6cm。24例金属支架均置入预定的部位。全组双支架有4例，因胰头癌所致阻黄置放胆道金属支架术后又出现十二指肠梗阻3例，1例同时置放双肠道支架，为胃癌术后复发，肿块浸润压迫输入襻和输出襻，两襻各置一枚支架。支架置入3天后，恶心呕吐消失率为23/24（95.8％），术后1月体重增加率为19/24（79.2％），再行胃肠减压率为0/24（0％）。1例一月后的随访时，进食后仍有呕吐，予钡餐造影，见造影剂进入小肠通畅，考虑为晚期肿瘤引起的消化道症状所致。所有患者术后第一天进流质，第三天开始进半流质，再观察两天后出院。出院时嘱咐患者少食纤维素多，质硬食物，宜细嚼，以免食物堵塞支架。9例在手术后有轻至中度的腹部不适或疼痛，没有使用止痛剂等药物治疗，2～3天后，自行缓解。无置入支架而引起的穿孔、出血等并发症。

手术后随访1～24月，做上消化道稀钡检查，观察消化道通畅情况。21例随访，仅2例分别在手术后第6个月和第9个月出现梗阻。引起梗阻的原因为肉芽组织增生和肿瘤组织生长所致。X线摄片没有发现金属支架移位。

引起胃十二指肠恶性梗阻的病变以胃癌、十二指肠癌、胰腺癌、肝胆或其他肿瘤浸润转移、胃肠吻合口肿瘤复发多见。患者往往有严重的呕吐，不能进食。对不能进行根治手术的传统方法是行胃肠短路手术或胃、肠造瘘术，但此时患者往往全身条件差，不能耐受手术或者不愿手术，只能靠胃肠减压和静脉营养维持生命，不但患者痛苦不堪，而且费用高。金属内支架姑息性治疗胃十二指肠恶性梗阻是在上世纪90年代初期，应用予临床。随着内窥镜技术的进步，特别是材料性能的提高，内窥镜下，金属支架治疗消化道梗阻，应用越来越广泛，临床效果也越来越好。和支架的完善，临床应用越来越普遍。在国内，2004年范志宁等治疗的16例也取得了满意的疗效。本组24例，经支架置入后梗阻症状迅速解除，恢复了进食功能，明显改善了患者的生活质量。

本组24例均获成功，未发生穿孔、出血、支架移位等并发症，说明该治疗方法安全有效。我们认为，在实行内支架置入术时，先要行胃肠减压，必要时需高渗盐水洗胃，减少水肿。通过内窥镜插管，一定要超滑导丝先通过狭窄段，再导管跟进，切忌导管直接插入狭窄段，以免造成穿孔。特别是狭窄明显的病例，尤其注意要确认超滑导丝通过狭窄后，导管才能跟进。导丝可选用进口的斑马导丝有利于通过狭窄段。导管尽可能到达远的空肠段，这样能保证支架释放成功。退出超滑导丝，再换成超硬导丝到达空肠段，因为超硬导丝不易在胃内盘曲，又能在远端勾住肠段，不易滑出。分别退出导管、内窥镜。放置支架的定位，笔者习惯于根据X光透视下残留的造影剂和肠道气体定位。如困难，则可在注入造影剂时，在体表置一金属片位于狭窄段中点，放支架时，支架的中点置于金属片位置即可。支架的长度应超过狭窄段近远端各2～3cm，以防止肿瘤从两端长入。释放支架时要注意支架的回缩，避免完全释放后不到位。最后应让患者口服造影剂，观察支架的效果。对于一个有ERCP治疗经验的医师来讲，是很容易掌握以上要点，类似置放胆道金属支架的操作。

胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架应严格掌握指征，避免让患者丧失肿瘤根治的机会。①术前B超、CT、MRI等或体检明确有远处转移，不能行根治性手术。②探腹术中发现肿瘤广泛浸润胃壁，无法行胃肠吻合短路术或短路术易发生吻合漏。③全身情况极差，或伴有严重的心肺等内科疾患，不能耐受开腹手术。④患者及家属拒绝开腹手术。具有以上情况之一才可考虑该方法。

胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架治疗近期效果十分明显，但肿瘤的生长、浸润、压迫等发展仍将影响患者总体生活质量，使生存期缩短，故应在患者全身条件改善后，积极配合介入化疗、全身化疗或放疗，更有效地提高患者的生存时间。

总之，采用金属内支架治疗胃十二指肠恶性梗阻安全、微创、见效快、并发症少，改善了患者的生活质量，提高了生存期，同时为临床医生增加了治疗胃十二指肠恶性梗阻的手段。