丙型肝炎治疗新进展

近期，因为临床需要一直在跟进治疗丙型肝炎明星药物“索菲布韦”（Sovaldi）的动静，不久前发现“天涯社区网站”一位名叫“幸福在敲门99”的楼主，2014年7月9日“呼吁我国政府早点引进丙肝救命口服新药”，随后跟帖近500个，一直到今年2月，基本上反映了这个明星药物在全球的营销战略、价格制定以及可能购药途径的探讨，建议丙肝患者及其亲友关注这个网站。下面，我将索菲布韦的相关情况整理介绍如下：

索非布韦（英文名Sofosbuvir，商品名Sovaldi）是美国吉利德公司开发用于治疗慢性丙肝的新药，于2013年12月6日经美国食品药品监督管理局（FDA）批准在美国上市，2014年1月16日经欧洲药品管理局（EMEA）批准在欧盟各国上市。该药物是首个无需联合干扰素就能安全有效治疗某些类型丙肝的药物。临床试验证实针对1和4型丙肝，该药物联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林的总体持续病毒学应答率（SVR）高达90％；针对2型丙肝，该药物联合利巴韦林的SVR为89％-95％；针对3型丙肝，该药物联合利巴韦林的SVR为61％-63％。值得一提的是，索非布韦的临床试验还包含了一些丙肝合并肝硬化的患者，疗效也较显著。

一、临床应用

用法用量：每片400mg，一日一片，空腹或随餐服用。

（1）可联合利巴韦林或者联合利巴韦林+聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎（CHC）。推荐方案如下：HCV单独感染或HCV/HIV-1合并感染治疗方案治疗持续时间：基因1或4型索非布韦+聚乙二醇干扰素-α+利巴韦林12周；基因2型索非布韦+利巴韦林12周；基因3型索非布韦+利巴韦林24周。

（2）无法使用干扰素的1型慢性丙肝患者可考虑使用索非布韦联合利巴韦林治疗24周。

（3）等待肝移植的肝细胞癌患者应使用索非布韦联合利巴韦林治疗慢性丙肝，持续48周或直至接受肝移植，以首先发生为准。

（4）无法对患有严重肾功能损害或处于终末期肾病的患者给出剂量建议。

不良反应：索非布韦联合利巴韦林引起的已知最常见不良反应（发生率等于或大于20％，所有等级）是头痛与乏力；索非布韦联合聚乙二醇干扰素-α及利巴韦林引起的已知最常见不良反应包括乏力、头痛、恶心、失眠和贫血。

药物相互作用：强效的肠道糖蛋白（P-gp）诱导剂（如利福平）可能改变索非布韦的药物血浆浓度。使用前，药物间相互作用请参看完整药品说明书。

特殊人群用药：

（1）HCV/HIV-1合并感染患者，该药的安全性和有效性得到研究确认；

（2）等待肝移植的肝细胞癌患者：该药的安全性和有效性得到研究确认。

二、价格差别

吉利德提出了在全球范围内分层定价的体系，即以一个国家的人均国民总收入为基础来定价。该公司表示，Sovaldi在美国的价格为84000美元/疗程，在英国的价格大约为57000美元，在德国的价格大约为66000美元。

2014年3月21日，吉利德同意在埃及市场上供应这种新药，使用该药一个疗程（12个星期）的价格大约为900美元，这一价格是美国市场价格的约1％。埃及是全球丙肝病毒发病率最高的国家。此前媒体报道，今年8月吉利德宣称，将在印度以美国售价1％的价格销售索非布韦片，即900美元/疗程。目前吉利德公司已经将丙肝新药的授权扩大，授权将囊括NS5A抑制剂GS-5816，也就是授权吉利德公司在印度的合作伙伴生产GS-5816和sofosbuvir（索菲布韦）/GS-5816的合剂，并且销往全球91个发展中国家，这些国家的丙肝患者总数占到全球的54％。一旦sofosbuvir（索菲布韦）/GS-5816的合剂被批准，这将成为首个针对所有基因型患者的纯口服丙肝药物。截至目前，共有8家印度制药公司拿到了吉利德的授权。

三、我国上市前景

根据食药监局网站上的公示信息，目前已有至少3款DAA药物申请在华上市并进入审核阶段，但仍需在国内重做第三期临床试验，并完成一系列的资质审核、进口报关、药厂报价、招标采购等程序。专家预测，国内上市最早也要等到2017年。疾控中心的一位匿名官员向媒体抱怨，导致药品审核缓慢的原因是人手严重不足。食药监局药品审评中心自从1998年定编120人后，至今未曾增加编制，从事一线审核的技术人员仅80人不到。而根据公开信息，每年这80人需要完成近6000个审评，平均每人负责75个；相对应的美国食品与药品监督管理局的药品审评中心却有4000多位审核员，只需审评不到3000个申请。

欧盟、美国、日本、台湾等全球大部分发达地区都加入了一个药品注册协调会议（ICH），旨在减少新药在不同国家进行重复的临床试验。大陆并未签署这一协议。一些丙肝患者希望另辟蹊径，他们在联署信上提到《药品注册管理办法》第四条的规定：“对创制的新药、治疗疑难危重疾病的新药实行特殊审批”，并希望这个绿色通道能够在中国打通。

食药监局并未回应这一途径的可行性，而世卫组织驻华代表处的官员张岚对此却并不乐观：“过去几年成功援引这条规定而引进的药物数量是零。我们做过大量的研究，在艾滋药物、肿瘤药物上都尝试过，但都没成功。”而前述疾控中心的匿名官员也称，第四条仅限于疑难危重疾病：“比如SARS就可以。”而目前并无数据能够佐证丙肝属于“疑难危重疾病”。

四、其他购药途径探讨

《经济观察网》记者孙琦子报道，被网友称为“印度抗癌药代购第一人”的陆勇已于1月29日下午获释，他1月31日向记者表示，中国的丙肝患者可以考虑去印度就医。“丙肝患者可以去印度待三个月进行治疗，这是目前我能想到最好的办法，合法合理，操作性也比较强。”据陆勇介绍，吉利德授权印度制药公司生产的仿药，预计在今年3月可以上市。但是药店里这个药能不能直接卖给中国患者，不像治疗抗癌药格列卫在印度是强制授权仿制的，但是治疗丙肝的口服药则不同，是有授权限制的。陆勇说：“之前有很多丙肝患者找到我，问我能不能帮忙买丙肝的药。我在被抓之前跟印度的药企联系过，药企说不行，一方面吉利德的药在印度还没有上市，另一方面上市之后也不能像抗癌药一样把药出口到中国，因为受专利授权的限制。”

丙肝患者自己去国外治病，这是患者可以自己做的选择。据了解，去印度就医需要办理医疗签证。“首先要提供医院的医学报告，翻译成英文发给印度愿意接受患者治疗的医院，那边有处方权医生，看看是不是符合那边的医学条件。才会给你发邀请，让你参与他们的临床试验，或者医疗旅游。凭这个邀请函才能去办签证。”陆勇介绍到，“目前我也在联系印度有接受海外患者资质的医院，看看能不能帮忙促成这个事情。这需要一个长期的有计划的方案。”