四肢恶性肿瘤保肢术后的运动功能康复

四肢手术后进行早期的运动训练，可以明显加速肢体功能的康复。随着四肢恶性肿瘤生存期的延长、保肢手术的广泛开展，这部分病人术后的肢体功能康复，对于提高其生存质量有着十分重要的意义。但是，四肢恶性肿瘤保肢手术后的运动功能康复有其特殊性。由于手术切除的组织多，常须行骨胳、肌肉、皮肤甚至血管、神经组织的重建。因此，对手术后肢体的早期运动训练存在一些问题有待探讨：如开始运动的时间，运动的强度，加量的速度等。

我科自2000年5月――2005年5月，对行肢体肿瘤保肢术后的54例病人，进行了功能康复训练，取得一定经验，现总结如下：

1、一般资料：本组54例，男34例，女20例。年龄12岁―75岁，平均43岁。上肢13例，下肢41例。骨肿瘤21例，软组织肿瘤33例。

2、保肢重建方式：骨胳重建21例：其中人工假体置换3例，瘤骨灭活再植12例，骨水泥异体骨充填6例;肌动力重建16例：其中协同肌局部转位9例，拮抗肌局部转位4例，关节对侧肌肉转位3例;皮肤软组织缺损重建17例：其中游离植皮2例，血管蒂岛状组织瓣12例，游离皮瓣3例。

3、康复训练方法：骨胳重建者：

⑴关节活动的时间：重建坚固者，于术后即开始行相关肌肉的等长收缩，12天拆线后进行关节的被动曲伸运动，活动的范围在病人不感到疼痛以内。术后3周开始主动的关节运动。以后在不影响骨骼稳定性的前提下，主、被动活动关节，逐渐加大活动范围。对于关节部骨胳多处重建、及或韧带结构重建者，于术后4周 时开始行关节的被动运动。

⑵肢体开始负重或行走的时间：人工假体或骨水泥充填者，3周后即可负重行走。灭活瘤骨或异体骨重建者于3周后扶拐不负重行走，半年后部分负重行走。完全负重行走要看到有坚固的骨痂形成以后，通常在半年到两年之间。

肌动力重建者：术后固定肢体于转位肌肉松弛位3―4周，然后开始对转位肌肉相关关节的被动运动，让患者感受到对转位肌肉的牵拉。再1―2周后主动收缩转位肌肉，使患者感受该肌肉新的功能，反复训练强化，建立反射。同时逐渐加大肌力训练。 皮肤软组织重建者：对于关节活动时不影响组织瓣血供与张力者，于术后1周时开始关节功能训练。对于影响组织瓣血供与张力者，于术后2周时开始训练。

结 果

术后3月复查，检查关节活动度，于对侧相应关节活动度比较。

重建方式

骨胳坚固重建组

骨胳非坚固重建组

肌动力重建组

皮肤软组织重建组

最大关节活动度(与对侧比较 ％)

50％-60％

20％-50％

50％-100％

100％

讨 论

随着四肢骨与软组织肿瘤新辅助化疗的应用，五年生存率以达到60％-80％之间。因此，病人对生存质量的要求相应提高，保肢治疗已成为趋势。近年来，骨科生物材料的研究长足进步，骨科手术技术不断提高，使得保肢手术可以广泛的开展。与其他四肢手术一样，重建后的肢体关节活动度，对肢体功能的发挥至关重要。但是，重建后的肢体的结构不同于正常的肢体，对于肢体的运动功能康复有着特殊的要求。通过对本组病人肢体运动功能康复的初步观察，有一些初步的体会。

(1)骨胳重建后的康复训练：骨肿瘤保肢手术骨完整性的重建，不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨肿瘤手术后骨骼的重建，或为假体，或为异体骨，或为灭活的瘤骨，更有复合各种材料的重建。因此，重建后骨胳的强度及稳定性较差，如果按一般骨折内固定后的时间与强度进行肢体功能康复训练，无疑是不适当的。

应按以下原则进行康复训练：

①术后即可进行肌肉的等长收缩训练，有利于消除肿胀与清除淤血，防止肌肉间的粘连。

②带动关节活动及负重的肌肉等张收缩应根据具体手术情况，由手术医生与康复训练人员共同商定。内固定坚强可靠者，如假体置换或大块异体骨植骨，可行早期非负重训练，与一般骨折者相同。如果骨重建不牢固，则因延迟到术后4周开始关节功能训练。

③关于重建后的负重训练。异体骨与自体骨重建者，由于骨愈合缓慢，一般要在1―2年的时间才能愈合坚固，骨负重训练最好从术后6月开始，待 X线片观察到有明显的骨愈合后开始完全负重。这样才能防止植骨块的吸收与塌陷，防止内固定材料的断裂。

(2)肌动力重建后的康复训练：四肢恶性肿瘤，特别是软组织肉瘤，由于要求广泛的切除，甚至是肌肉间室的切除，才能达到减少局部复发率的目的。因此，肿瘤切除以后，都需要进行肌动力缺失的重建。常用肌肉转位的方法重建动力，代偿手术切除肌肉的功能。转位的肌肉要与相应的组织结构固定，以执行新的功能。

转位的肌肉要适应新的活动目的与方式，进行康复训练是十分重要的。开始运动的时间，应延迟到手术后3―4周开始，以防止肌肉固定附着部的开裂，致使手术失败。训练要制定出训练方案。首先要被动运动肌力重建的关节，使其恢复正常的活动度。其次，训练病人主动收缩被转位的肌肉，感受新的关节活动功能，建立条件反射，以及训练其与其他肌肉的配合，以使该肌肉更好的行使新的功能。最后训练肌肉的收缩强度，达到代偿切除肌群功能的目的。经验证明，这一康复训练对于手术后肢体功能的恢复至关重要，不训练者转位的肌肉只是起到了覆盖创面的作用。

(3)皮肤组织瓣覆盖肢体组织缺损病人的康复：对于无运动张力部位者，术后1周时开始关节肌肉训练。对于关节周围者、活动时有张力者，应在术后2周时逐渐加大活动强度，以防止组织瓣缺血坏死或切口裂开。

总之，四肢恶性肿瘤保肢手术以后的肢体功能康复，有着其特殊性。本文只做了一点粗浅的经验总结。对其康复的开始时间、强度、方式、结果的评定等诸多方面有待进一步研究。