脊柱结核和布鲁杆菌病性脊柱炎都属于特异性感染，药物治疗是最关键的。但对于伴有严重局部疼痛、脊柱不稳、畸形、脊髓或神经压迫症状的患者，需要手术治疗。TLIF术式广泛应用于旁中央或极外侧腰间盘突出以及侧方腰椎管狭窄症的治疗，较PLIF椎间融合术创伤小，神经根的刺激也小。鉴于该术式的优势以及脊柱结核手术治疗理念的更新，目前对于死骨、脓肿范围不大，椎体破坏不重的单间隙病变主张采用TLIF手术治疗。传统TLIF手术需广泛剥离椎旁肌，来充分显露关节突，以完成经椎间孔入路的椎体间融合， 手术中对软组织的大范围剥离和长时间的强力牵拉， 可导致椎旁肌肉去神经化。改良的TLIF手术已改为通道辅助下的经肌间隙入路，不必广泛剥离椎旁肌肉，因此明显减少了肌肉损伤，降低了术后腰背痛的发生率。但无论改良的TLIF还是传统TLIF手术治疗腰椎结核，都需要切除关节突关节，会影响脊柱的力学稳定性，而且会导致病灶与椎管相通，导致术后硬膜、神经根的粘连，并有向后方形成窦道的可能。2002年Phillips采用经横突间Wiltse入路进行极外侧椎间盘突出髓核摘除、椎间植骨融合，并将其称为ILIF (intertransverse lumbar interbody fusion) 术式。术后并发症等方面的差异，临床资料报告如下：
资料与方法
1、一般资料：2010年8月至2013年8月我们采用ILIF治疗腰椎结核和布鲁杆菌病性脊柱炎38例，其中34例患者获得随访，男性19例，女性15例；年龄18～59岁，平均34.7岁。之前我们采用传统的TLIF手术治疗此类患者39例，31例获得随访，其中男性17例，女性14例；年龄19～62岁，平均35.1岁。所有患者均为单节段病变，以腰痛为主，无神经压迫症状，病变局限于椎间隙和相邻椎体终板。病变部位分布见表1。腰椎布鲁杆菌病性脊柱炎的诊断根据Tekk?k等[5]确定的标准，即符合以下标准中的2条或以上确诊：（1）血培养或骨髓穿刺培养阳性；（2）标准布鲁杆菌凝集试验抗体滴度≥1:160；（3）X线、CT或骨扫描证实脊柱受累；（4）病理结果证实为非结核性肉芽组织。
2、术前准备：入院后请相关科室会诊，治疗合并疾病。腰椎结核常规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并积极营养支持治疗治疗2～4周，结核中毒症状减轻，红细胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)60 mm/ h或有下降趋势时手术。腰椎布鲁杆菌病性脊柱炎术前口服强力霉素0.1 g，1 次/d，首剂加倍，利福平0.45g，1 次/d，连服2周后手术。
3、手术方法：
（1）ILIF术式 患者采用气管插管全身麻醉，俯卧于体位架上。自病变节段近端相邻的正常椎体棘突上缘向远端纵行切开，至病变节段远端相邻的正常椎体棘突上缘。切开皮肤、皮下组织，于棘突旁2～3 cm切开腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌间隙，显露关节突关节。于破坏较轻侧安装连接棒，适度撑开后固定。切断病变破坏严重侧横突间韧带，自病变节段关节突关节外缘、远端病变椎体椎弓根上缘，向外侧及近端钝性分离，将自椎间孔斜向前下的神经根向近端和前方牵开，显露Kambin安全三角区域[6]。由于病变间隙脓肿的炎症反应，局部常有粘连，为便于充分显露安全三角区，可适当切除关节突关节外侧部分。切开椎间盘纤维环，彻底清除椎间隙内坏死的间盘、脓肿、肉芽组织及死骨。反复冲洗后，置入链霉素粉2 g，根据椎间隙高度，取三面皮质自体髂骨块植入椎间隙做支撑植骨。松开对侧临时撑开的钉棒连接，同时安装同侧连接棒。椎间隙适度加压后紧固钉棒连接，放置引流后关闭切口。
（2）TLIF术式 患者采用气管插管全身麻醉，俯卧于体位架上。自病变节段近端相邻的正常椎体棘突上缘向远端纵行切开，至病变节段远端相邻的正常椎体棘突上缘。切开皮肤、皮下组织，病变较轻侧经于棘突旁2～3 cm切开腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌间隙，显露关节突关节。于病变节段椎体置入椎弓根钉，如果病变椎体破坏加重，可以适当延长固定节段，安装连接棒并适度撑开后固定。于病变破坏严重侧剥离竖脊肌，显露并切除关节突关节，经椎间孔显露椎间盘纤维环并切开，彻底清除椎间隙内坏死的间盘、脓肿、肉芽组织及死骨。反复冲洗后，置入链霉素粉2 g，根据椎间隙高度，取三面皮质自体髂骨块植入椎间隙内支撑植骨。松开对侧临时撑开的钉棒连接，同时安装同侧连接棒。椎间隙适度加压后紧固钉棒连接，放置引流后关闭切口。
（3）术后处理：腰椎结核患者术后采用标准的抗结核药物化疗方案(3HRZE／9HRE)，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3个月，之后停止吡嗪酰胺，继续口服其它药物9个月。腰椎布鲁杆菌病性脊柱炎患者术后继续应用强力霉素、利福平8～12周。患者术后3～7天戴支具下床活动，支具佩戴3个月。术后随访12～36个月，平均22个月。
3、统计学处理
数据采用 表示，应用SPSS13.0统计学软件(SPSS公司，美国)，对术前、术后7天、末次随访VAS、ODI评分进行方差分析，两组之间比较采用t检验，两组之间并发症发生率比较采用卡方检验，P0.01 span=为差异具有统计学意义。
结 果
两组患者手术时间、术中出血量比较差异不具有统计学意义。两组患者术后7天、末次随访时VAS、ODI评分与术前比较差异有统计学意义（p0.01 span=），两组患者间术后7天VAS、ODI评分比较差异有统计学意义（p0.01 span=），但终末随访时差异不具有统计学差异（p0.05）。ILIF组术后6例发生一过性神经根牵拉痛：腰2神经根1例，腰3神经根3例，腰4神经根2例，予以脱水、神经营养治疗，2～8周后症状消失；TLIF组仅有1例患者出现一过性神经根痛症状，为腰4神经根，1周后症状消失，但两组之间比较差异不具有统计学差异（p0.05）。TLIF组术后有4例患者形成暂时性窦道，ILIF组仅有1例，但差异不具有统计学差异（p0.05）。两组之间植骨融合时间和供骨区疼痛发生率差异不具有统计学差异（p0.05）。
