浅谈第三腰椎横突综合征

第三腰椎横突综合征是临床常见的腰痛原因之一, 因腰部的急性扭挫伤或慢性劳损造成局部肌筋膜增厚粘连并刺激压迫腰神经后外侧支而引起, 主要表现为腰痛、臀部酸痛以及大腿内侧疼痛。第三腰椎横突最长, 横突前有腰大肌和腰方肌, 背侧有骶棘肌, 腰背筋膜中层及腹横肌筋膜附于横突尖端, 因而其所受的应力大、损伤机会多。腰部急慢性损伤造成横突周围软组织充血、肿胀、炎症渗出等病理改变。刺激腰部感觉神经, 引起肌筋膜痉挛。如得不到及时治疗, 局部软组织发生机化、纤维样增生、炎症粘连, 刺激和压迫邻近的微血管神经束, 引起腰臀部疼痛 。第 1～3腰神经的后支穿过肌筋膜行于横突背侧 , 当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连及瘢痕时 , 神经可受到卡压产生疼痛。此病尤以青壮年多见 , 大多数患者均有损伤史, 与腰部活动范围广、负重多有关, 特别是由经常弯腰或突然扭转造成; 动作不协调时则更易发生。急性损伤者可有肿胀、皮下淤血 , 触痛明显 , 甚至有棘间过宽或棘突裂隙 , 多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤造成 , 局部有出血、渗液 , 修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润, 小血管壁增厚 ,

软组织内神经变性及钙盐沉积等。

症状

患者腰部两侧疼痛较多 , 疼痛程度、性质不一 ,晨起、劳累、 弯腰时加重 ,久坐直起困难，活动后略减轻。 疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射, 重者不能仰卧、翻身走路困难 , 但咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响 (可与其他神经根压痛如梨状肌综合征相区别) 。少数患者有间歇性跛行。

体征

慢性腰痛时，腰部活动不受限，急性腰痛时，则腰部活动明显受限，两侧腰肌保护性痉挛。

第三腰椎横突顶端可有局限性压痛，部分病人可引起同侧下肢反射痛.

在压痛点可摸到1～2cm 的较硬纤维性结节(体胖者不明显)。在臀中肌后缘与臀大肌前缘相互交接处可触及隆起的条索状物 , 并有明显触压痛, 此条索状物为紧张痉挛的臀中肌。

直腿抬高试验可为阳性 , 但加强试验为阴性。

股内收肌紧张症状在部分患者十分明显 , 这是由于股内收肌是由腰 2～4发出的闭孔神经所支配 , 当腰 1～3发出的脊神经后支遭受刺激时, 能反射性地引起股内收肌紧张性痉挛。

X线检查：

一般无异常改变，有时可见第三腰椎横突较长或左右不对称，或横突尖部略有密度增高区。

一般治疗:

减少弯腰活动, 可外敷消肿止痛药物 , 一般不主张按摩。慢性期可采用物理、针灸等疗法 , 一般保守治疗有一定效果。

镇痛药物治疗：

奈丁美酮是非甾体抗炎药, 属于非酸性药物前体。原形活性很弱, 口服后迅速吸收并代谢。由于该药分子中无酸碱极性基团, 对胃肠黏膜无直接刺激 , 不破坏胃黏膜的保护机制 , 药物原形不抑制胃部前列腺素合成 , 对胃肠刺激较小。双氯灭痛镇痛、消炎和解热作用均很强 , 吸收及排泄也较快 ,

临床用其治疗多种疼痛及癌痛 , 还用于治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮。妊娠前 3个月禁用 , 肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。奈普生 Naproxen , 也称为消痛灵 , 是非甾体抗炎药 , 吸收快、完全 ,用于治疗中度疼痛、痛风及各种关节炎。对不耐受阿司匹林、消炎痛者用奈普生可获得较好疗效。此药与阿司匹林等非甾体抗炎药有交叉过敏性 , 与苯磺舒合用可延长其血浆t 1/2，偶见胃肠道出血 , 因此 , 消化道溃疡患者禁用。

第三腰椎横突注射治疗：

是治疗本病的一种常用疗法，通过局部给药来切断炎性刺激的信号传导，改善局部微循环，消除肌肉痉挛，抑制炎症介质的浸润。患者俯卧 , 腹下垫一枕头, 常规消毒皮肤 , 采用 25G 8 cm长的穿刺针头, 穿刺点定于第三腰椎棘突下缘旁开 3 cm处 , 经穿刺点垂直进针, 经皮肤、皮下组织时稍有阻力, 瞬间突然出现显著疼痛时即为腰肌膜部位 , 回吸无血即可将药液注入肌膜周围 , 然后继续进针到腰椎横突表面注射剩余药液。患者感到注药部位发胀并扩散至臀、髓、下肢屈侧或腹股沟部时效果较好。

手术疗法 ：

经过严格科学的非手术治疗无效，长期疼痛影响工作、生活，或症状严重不能进行非手术治疗者，可采用手术治疗。在麻醉下行腰背筋膜松解加横突部软组织剥离术，若横突过长，可并行横突切除术。

中药疗法：

对本病的治疗，多以活血化瘀，温经通络的药物为主。常用方剂有：强腰散、补益风湿汤、骨质增生丸、复方马钱子散。

手法治疗 ：

手法治疗可以调阴阳，行气活血，疏通经络，舒筋止痛，是治疗本病的重要手段。史文杰「5」认为病变早期以柔和的轻刺激为主，可达到活血化瘀，消肿止痛，改善周围软组织的血液循环，解除肌紧张的目的。后期可适当加重手法刺激，但以患者能忍受为度，可起到剥离粘连、软化瘢痕组织的作用。

针灸疗法：

针灸治疗可松解局部粘连，解除局部神经血管和肌肉的压迫症状，并通过刺激对组织细胞的调节作用改善局部血液循环。

小针刀疗法：

病史较长或反复发作者，因第三腰椎横突部反复损伤继发的瘢痕粘连等病理生理改变相对明显，嵌压神经支及影响神经本身的血液供应，多有臀腿部症状。利用小针刀的手术效应，切开粘连，松解肌肉，使肌肉恢复静态和动态平衡，从而改善局部血液循环，降低局部致痛物质的浓度。