核苷抗病毒实战技巧

患者：听病友说，用拉米出现的病毒变异性很高。是吗，是不是用别的好，打针呢，能和我说下费用吗。在外地的话这样看病会不会很麻烦，谢谢了

天津市传染病医院感染科王震宇：

抗病毒可以大致分成两大类药

一、干扰素

1、普通干扰素，每个月2000元，要2-3个月起效，有效率35-45％，明显不良反应率30％，轻度不良反应30％

2、长效干扰素，每个月5000元，要2-3个月起效，有效率40-55％，明显不良反应率30％，轻度不良反应30％治疗开始都需要住院

二、核苷

1、拉米，每个月400元，1个月起效，有效率85％，无不良反应，一年耐药率20％，经验好的医生（比如我），可以把总耐药率限制在30％以内。使用拉米使得表面抗原阴转痊愈者在我这可以用“排”来计算。

2、阿德，进口每个月550元，国产每个月300元，2个月起效，有效率90％以上，很少不良反应，一年耐药率10％以内。全程阿德者我的停药成功率是0，拉米耐药后单独阿德表面抗原转阴1例，拉米+阿德表面抗原转阴1例

3、替比，每个月650元，1个月起效，有效率略高于拉米，不良反应较少，但有的很严重，可以致死，一年耐药率15％，经验好的医生（比如我）基本不用这种药。但我用此药使一名5岁孩童三年表面抗原阴转。

4、恩替，每个月1200元，1个月起效，有效率90％以上，暂无不良反应，一年耐药率10％以下，与拉米相比在前6个月疗效无差异。拉米阿德多重耐药后恩替治疗成功停药1例（去年），表面抗原转阴1例（今年）

5、泰诺，还没上市，但能从非法途径搞到

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 06年3月检查发现大三阳，当时肝功能正常没有治疗。06年10月检查肝功能正常HBV―DNA2、68×10的7次方，表面抗原HBsAg 》225,表面抗体 HBsAb 3、48 参考值0-10，e抗原阳性，核心抗体阳性。 07年7月谷丙转氨酶57，参考值0-40，谷草转氨酶40参考值0-40，HBV―DNA1、18×10的7次方，大夫给我开了20天的五酯片肝功能正常。 08年2月13日谷丙转氨酶127，谷草转氨酶93，开始抗病毒治疗，用了3个月的干扰素。08年5月27日HBV―DNA2、94×10的7次方大夫说干扰素无效改用拉米夫定（贺普丁）+阿德福韦酯(名正)服用2周后HBV―DNA2、15×10的4次方，4周后HBV―DNA1、94×10的3次方由于考虑经济问题停了拉米单服阿德福韦酯6周后病毒反弹HBV―DNA5、41×10的6次方、又加服拉米夫定09年4月DNA转阴自己停药改服中药。 09年11月17日肝功能异常谷丙转氨酶314，谷草转氨酶174、开始保肝降酶单服拉米夫定，2010年3月DNA转阴。2010年12月 e抗原弱阳性，一直没转阴。2011年5月11日DNA反弹2、05E+05大夫说病毒变异产生耐药，耐药检测rtL180M和rtM204V阳性。 2011年5月27号开始阿德（爱路韦）+拉米（贺普丁）联合用药6月24号DNA2、07E+04，8月2号DNA5、08E+02参考值＜1000。王主任，以上是我治疗的过程。请问我下一步该做哪些检查，怎样知道治疗效果好不好，怎么最早发现耐药。

天津市传染病医院感染科王震宇：

06年3月检查发现大三阳，当时肝功能正常没有治疗。（宇评：此时并非不可治）

06年10月检查肝功能正常HBV―DNA2、68×10的7次方、 （宇评：此时并非不可治）

07年7月谷丙转氨酶57，HBV―DNA1、18×10的7次方，大夫给我开了20天的五酯片肝功能正常。（宇评：此时并非不可抗病毒）

08年2月13日

谷丙转氨酶127，开始抗病毒治疗，用了3个月的干扰素。（宇评：此时并非不可拉米）

08年5月27日

HBV―DNA2、94×10的7次方，大夫说干扰素无效改用拉米夫定（贺普丁）+阿德福韦酯(名正) （宇评：此时并非不可单独拉米）

服用2周后HBV―DNA2、15×10的4次方，

4周后HBV―DNA1、94×10的3次方

由于考虑经济问题停了拉米单服阿德福韦酯（宇评：错了！不该撤拉米）

6周后病毒反弹HBV―DNA5、41×10的6次方、又加服拉米夫定

09年4月DNA转阴自己停药改服中药。（宇评：错了！不该停药，更不该中医）

09年11月17日

肝功能异常谷丙转氨酶314，开始保肝降酶单服拉米夫定，（宇评：对了！）

2010年3月DNA转阴。

2010年12月 e抗原弱阳性，一直没转阴。（宇评：该加阿德了）

2011年5月11日

DNA反弹2、05E+05大夫说病毒变异产生耐药，

耐药检测rtL180M和rtM204V阳性。

2011年5月27号开始阿德（爱路韦）+拉米（贺普丁）联合用药（宇评：阿德最好用贺维力）

6月24号DNA2、07E+04，

8月2号DNA5、08E+02参考值＜1000。

王主任，以上是我治疗的过程。请问我下一步该做哪些检查，怎样知道治疗效果好不好，怎么最早发现耐药。

（宇评：做一个E抗原定量，再做一个表面抗原稀释400倍实验，下一步择机撤掉拉米，间隔再用，化验的问题，可以邮寄血清来给我，两项化验100元）