颈椎病的诊断和治疗

颈椎病

一、定义：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

二、颈椎病分型：根据不同组织结构受累，及相应临床表现的不同，将颈椎病分为：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型及其他型。

三、临床表现与诊断：

（一）神经根型颈椎病

1、症状：主要症状是根性神经疼痛，颈肩痛伴一侧或双侧上肢疼痛及麻木，疼痛呈放射性，颈部活动、咳嗽、喷嚏时可使疼痛加重，可出现根性肌力障碍，早期可有肌张力增高，但很快即减弱。2、体征：颈部可出现项部痉挛、颈发僵，上肢可查出受损神经根分布区域的痛觉过敏或减退，肌肉力量减弱或萎缩。肱二头肌腱及肱三头肌腱反射减弱或消失。神经根牵拉试验（Eaton实验）、椎间孔压缩试验（Spurling试验）阳性。3、影像学表现：X线侧位片可见颈椎生理前凸减少或消失，椎体前或后缘骨赘增生，椎间隙变窄，正位片有时可见钩椎关节增生，双侧斜位片可见椎间孔变窄，变形及关节突关节增生等征象。CT可显示椎间盘、椎体不同层面的椎管的骨性结构及软组织结构的退变和程度。MRI可以除外脊髓或椎管内的临床表现与颈椎病相似的疾患。3、诊断：有颈肩痛及上肢放射性疼痛或麻木的症状，与受累的节段相一致，椎旁及相应的部位有压痛，神经根牵拉试验和椎间孔压缩试验多阳性，X线片上可见钩椎关节增生，椎间隙变窄，伸屈动力位颈椎不稳。4、鉴别诊断：胸廓出口综合征、神经鞘瘤、尺神经炎、腕管综合征、项背部肌筋膜炎。

（二）脊髓型颈椎病

1、症状：表现为四肢麻木乏力，患者先从下肢双侧或单侧发麻、发沉、发僵、及腿发软乏力开始，随之行走困难，不能快走，肢体动作不协调，双脚有踩棉絮感。逐渐发展为步态蹒跚，走路不稳，肌张力增高，可导致痉挛性瘫痪。随着病情的发展，写字、持筷子、系纽扣等精细动作困难。有少部分患者表现为脊髓源性的间歇性跛行。2、体征：脊髓型颈椎病患者的主要表现为上运动神经元损害。四肢肌张力增高，可有肌肉痉挛，物理检查可发现四肢肌腱反射活跃甚至亢进，踝阵孪和髌阵孪阳性，病理反射多呈阳性，霍夫曼征单侧阳性更有意义，是脊髓受压的重要体征。腹壁几提睾反射可减弱或消失。3、影像学表现：X线片颈椎生理前曲多变直或消失，椎体退变，动力位可以发现受累节段椎间不稳。CT可直观反映椎间盘退性性突出及椎体后缘骨赘侵占椎管的情况。MRI可清楚显示脊髓形态及与其致压物的关系，还可以反映出脊髓变性的变化。4、诊断：缓慢进展的颈脊髓损害的症状与体征，肌张力增高，肌腱反射亢进，出现病理反射，影像学显示颈椎退变及脊髓压迫征象。5、鉴别诊断：肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形。

（三）椎动脉型颈椎病

1、临床表现：头颈部活动时，尤其是头颈部旋转时引起眩晕发作，发作性眩晕是本病的特征，严重者可发生猝倒，但意识一般清楚，可伴有恶心、呕吐、耳鸣或失听，多见于中年人。2、影像学表现：X线片常可见颈椎退变钩椎关节增生及椎间不稳定表现。椎动脉造影尤其是动态椎动脉造影对椎动脉性颈椎病的诊断有参考价值。3、诊断：与颈部旋转活动有关的发作性头晕病史，体检是旋转颈部可诱发眩晕，X线片可见颈椎退变钩椎关节增生及椎间不稳定表现，椎动脉造影对诊断有参考价值。4、鉴别诊断：眼源性眩晕、耳源性眩晕、内耳药物中毒、脑动脉粥样硬化、位置性眩晕、神经官能症。

（四）交感型颈椎病

1、临床表现：主要表现为交感神经功能紊乱，交感神经兴奋可出现头部症状：头痛、头晕、枕部痛。眼部症状：眼部酸胀、干涩、眼球后痛、视物模糊、视力下降。心脏症状：心跳过速、心率不齐、心前区痛或血压过高。以及耳鸣、听力下降，头颈、颜面及肢体感觉障碍，多汗等。交感神经抑制症状主要是头晕眼花，心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强，流泪、鼻塞等。2、诊断：患者主诉多，客观体征少，在确定该病的诊断时，以排除其他疾病尤为重要。

四、 颈椎病的手术治疗

（一）手术治疗的适应症

1、脊髓、神经根受压，神经功能受损害进行性发展。2、其他类型颈椎病经非手术治疗无效。

（二）手术治疗的目的

1、解除脊髓、神经的压迫，挽救脊髓残留功能，阻断病情进展。2、恢复椎间高度，以及正常颈椎生理曲度。3、重建颈椎受累节段的稳定。

（三）手术治疗的原则

1、直接、彻底的去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积。2、恢复颈椎正常序列，重建颈椎生理曲度和椎间高度。3、充分有效的植骨以及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。4、尽可能的短节段固定以最大限度地保留颈椎功能单位的作用。

（四）手术方法

1、前入路手术：Smith-Robinson方法、Cloward方法、Bailey-Badgley方法、椎体次全切除。

2、后入路手术：颈椎板切除椎管减压术、颈椎管扩大成型术（单开门椎管扩大成型术、双开门椎管扩大成型术）

3、颈椎前后路联合手术。

（五）颈椎手术内固定的应用

1、颈椎间融合器（颈椎CAGE）带螺纹中空圆柱状CAGE、解剖型CAGE

2、颈椎前路钢板

3、颈椎后路侧块螺钉钢板。