影像医生如何处理难以鉴别的肺内病变

肺癌出现典型症状、体征时，往往已是晚期，80％已失去手术治疗机会，远期生存率低于10％。因此，肺癌的早期诊断非常重要，但绝大多数患者无任何症状，因此提倡对高危人群进行肺癌筛查，目前唯一证实有效的手段就是肺癌低剂量CT筛查。另一方面，肺内多数疾病都会出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，很难通过临床表现对肺部疾病进行准确诊断。因此，影像检查就显得非常重要，多数情况下，影像医生的火眼金睛都能够确定肺癌的诊断，更重要的是排除肺癌诊断，使患者免受心理负担和手术之苦。

容易与肺癌混淆的疾病包括以下几类：

肿瘤性：恶性肿瘤包括单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤；低度恶性肿瘤包括炎性肌纤维母细胞瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤、支气管腔内乳头状瘤、良性间叶组织来源肿瘤。

感染性和肉芽肿性病变（良性）：结核；球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎；真菌感染；结节病；右肺中叶综合征等。

多种风湿免疫病可以引起肺内病变，如类风湿结节、Caplan综合征、Wegener肉芽肿等。

发育异常：支气管/肺囊肿；肺隔离症；动静脉瘘。

其他：术后胸腹部疼痛者、呼吸性抑制药物、慢性支气管炎等造成的支气管内黏液栓；支气管异物；支气管结石病；肺淀粉样变性；球形肺不张等。

对于难以鉴别的肺内病变，影像诊断科医生一般从以下几个方面入手：

1、高质量的影像资料：多数患者会认为高端的检查设备一定会带来高质量的影像资料，这是不全面的，高质量的影像资料离不开高端设备，但更重要的是操作这些设备的医生的水平，即扫描的方法。高水平的医院一般将薄层增强CT和CT多平面重建作为常规应用，CT多平面重建可以从多个角度观察病变，为鉴别诊断提供帮助。对于疑难病例，还需要根据临床和现有影像资料的各种线索制定个体化的扫描方案，例如不同时相的增强扫描、动态增强扫描、灌注扫描、三维体积成像等等。如果仍有疑问，影像医生还会建议进一步检查，如PET-CT、纤维支气管镜等，有时还会用到CT导引下穿刺活检、超声支气管镜引导下经支气管穿刺活检（EBUS-TBNA）、胸腔镜或开胸活检等有创的检查。

2、临床资料：呼吸系统疾病少有特异性症状，对于较疑难的病例，患者应主动与医生配合，提供尽可能详细的病史。例如反复出现同一部位的肺内感染应特别注意是否为肿瘤阻塞造成；有些副癌综合征例如皮肤副癌综合征、增殖性骨关节病可提示肺癌诊断；糖尿病血糖控制不好时肺内会出现类似肿瘤的感染性病变等等。此外，影像科医生可以根据读片后的疑问帮助患者回忆可能不被重视的病史，例如有1例怀疑肺癌患者，CT显示左肺上叶支气管内病变内似有骨样高密度物质，追问患者后，患者回忆起1个月前吃鲅鱼时有比较严重的呛咳，其后出现断续咳嗽症状，因此我们怀疑病变内有可能是鲅鱼骨，建议行支气管镜检查，支气管镜下果然取出了鲅鱼骨，患者经抗菌素治疗后痊愈。

既往的影像资料也非常重要，即使质量不高，也有可能帮助影像医生做出正确诊断。经常会遇到一些患者有很奇怪的心理，似乎是要考一考影像科医生，故意隐瞒病史和以往的检查，认为影像医生就是“读片匠”，“看看片子上是什么不就得了”，这种想法大错特错，殊不知影像中同病异影、异病同影的现象是非常多见的，需要结合临床表现、病史、支气管镜等其他检查才能做出尽可能正确诊断或提供下一步检查或治疗信息。

3、随诊：也就是在一段时间内重同样的检查。诊断过程中的随诊通常有两种情况，一种是诊断相对比较明确，比如诊断肺炎或肺结核，需要治疗后复查以观察疗效、验证诊断；再比如诊断良性肿瘤后，需要随诊一段时间以完全排除肺癌的诊断。另一种情况是目前诊断比较困难，需要等待一段时间再做诊断，这段时间内可能需要试验性治疗，比如抗菌素、抗结核药物等；也可能只是等待，无需采取进一步检查和治疗措施。患者往往比较担心这段时间内恶性肿瘤会不会进展，这种顾虑很正常，但肿瘤的生长是一个长期的过程，短期内随诊的影响微乎其微。影像医生会根据病变的情况，一般在1~3个月进行随诊，根据病变的生长情况再做诊断。有些肺癌生长极为缓慢，直径长大1倍需要8年以上的时间，70岁以上的患者可以长期随诊而无需任何治疗。因此，随诊影像检查既是诊断方法，又是治疗的一个重要组成部分。