髋部骨折术后疗效的影响因素

随着全球范围内人口老龄化的加剧，使得髋部骨折的发生率及患病年龄明显增加，老年髋部骨折严重挑战人们的健康状况及日常生活质量，易并发较高的病残率及死亡率。国内文献多聚焦于髋部骨折术后长期功能状态的随访，而对于老年患者早期疗效观察等研究内容尚不多见。

1、早期疗效的意义

针对髋部骨折，既往研究更关注于患者长期随访的功能状态及康复存活情况，而对于老年患者，早期疗效的评估同样具有重要价值。文献报道髋部骨折术后3个月内为并发症高发期，而以术后30d内死亡率较高，故短期随访可以直接评估手术指征、时机及方法的选择是否得当；术后短期功能状态预测，有助于及时与患者及其家属沟通，制定更为详尽的术后康复计划，消除患者顾虑。另一方面，由于老年髋部骨折术后康复条件与功能恢复有密切关系，在目前国内仍以家庭护理康复为主的条件下，患者所处家庭环境差异较大，故长期随访干扰因素具有不确定性；同时，对于高龄患者，早期随访最大限度地消除了同年龄段自然患病或死亡等因素的影响。当然，患者术后早期一般情况与长期存活状态亦存在显著相关性。

2、老年髋部骨折的手术疗效及并发症的防治

髋部骨折手术治疗优于非手术治疗，目前已得到国内外学者的广泛认同。随着人们对生活质量要求的提高，老年髋部骨折积极的手术治疗已成为发展趋势，可以减少卧床时间，在尽可能短的时间内使骨折愈合，并恢复良好的功能。当然，老年人具有体质弱、脏器功能差、骨折前并存症多、手术风险大等特点，尤其高龄患者以术后30d内死亡率为高。本组病例手术早期并发症主要包括心脑肺肾等脏器功能损害、认知障碍、深静脉血栓及消化道应激性溃疡等，故术前应全面了解患者全身情况，严格掌握适应证，认识到老年髋部手术只是治疗的一个方面，患者的恢复有赖于内科、麻醉科、康复科乃至精神心理科的通力合作。

具体措施包括：术前详细了解评估患者伤前的生活能力及精神状态，尽可能改善各脏器功能；手术方式的选择尽可能简单、有效，减少手术创伤及出血量；麻醉方法以减小对呼吸、循环影响最小为原则；加强术后功能锻炼，及时排痰、鼓励咳嗽、尽早下地。

3、影响老年髋部骨折手术疗效的相关因素分析

（1）全身状态及合并症：全身功能状态无疑是决定预后的重要因素，较多合并症特别是心血管系统、呼吸系统疾病、糖尿病等，增加了老年髋部骨折的治疗难度及并发症发生率。有学者认为患者术前全身状态及危险系数评分对预后评估有临床价值，术前健康状况与术后病死率关系密切，急性心肌梗死、心功能衰竭、肺栓塞、肺部感染、呼吸功能衰竭是导致患者死亡的主要原因。临床应根据患者的具体全身状况权衡利弊，选择合适的治疗方法，以期达到满意疗效。对本研究提示高度危险组患者，并发症、死亡率及住院天数明显增加，临床康复满意率较低，故应慎重选择手术；对于中度危险组患者，在积极治疗合并症的前提下，应尽量选择手术治疗；对于相对安全组患者，应尽快手术。

（2）年龄、性别及骨折部位：尽管结果显示年龄与老年患者全身状态存在明显相关性，但本研究中手术疗效与年龄没有直接关系，造成上述差异的原因在于对手术指征的把握尺度不是依年龄的大小所决定的。另外，虽然老年女性多伴骨质疏松，骨折年龄及股骨粗隆间骨折发生率相对较高，但性别及骨折部位并不是预后的影响因素。

（3）术前营养状况：老年患者营养状况普遍较差，骨折更减弱了重要脏器的储备与代偿能力。本资料中重度营养不良者占病例总数的1/5，而血色素及白蛋白含量与术后康复程度有一定的相关性，贫血、低蛋白血症、饮食少而致负氮平衡等均可影响细胞－体液免疫，使术后肺部感染的发生率增加，同时也会影响到局部伤口的愈合。

（4）认知障碍：老年患者术前合并或术后并发精神异常的发生率均较高，对老年人造成的危害大且易被医护人员所忽视。合并认知障碍的患者，术后不能配合康复治疗，常因卧床、沟通困难及护理不到位等原因，最终无法达到手术的预期目标。

（5）时间因素：目前认为老年骨折后长期卧床具有致命的威胁，治疗上应尽量缩短卧床时间，争取早期下床活动。临床研究表明术前延迟手术超过3天，病人的死亡率将会增加1倍。本资料中大部分病例均于术后1周内实施了手术治疗，故在A、B、C级康复组中伤后至手术时间没有明显差别，而D级康复组时间明显长于前面三组，提示一定时间的延长可能是影响预后的因素之一。但造成手术延迟的原因较为复杂，大都由于患者全身状况较差，在未予以充分改善前，临床不允许盲目手术，故应综合分析评价该影响因素。