关于腰椎间盘突出症的治疗问题

一直想把所有的腰椎退行性疾病的手术问题，打包回答。但今日有朋友来门诊，一个年轻人的单纯的下腰椎的腰椎间盘突出症在部分专家那里都是建议间盘切除，融合固定或者间盘置换，这种情况好像还不少见。因此还是单独谈谈腰椎间盘突出症的手术问题。

首先需要明确大多数(约80％)腰椎间盘突出症不需要手术治疗，保守治疗一般疗效较好。保守治疗的方法主要包括药物(止痛剂肌松剂消肿脱水剂或神经营养剂)，理疗，针灸，牵引，手法，功能锻炼，休息等等。仅有出现神经根麻痹或损害者以及经系统保守治疗无效或效果欠佳、反复发作的病例才需要手术治疗。

椎板开窗减压、髓核摘除仍然是腰椎间盘突出症的经典、标准术式，是一个开放的微创手术，适用于绝大部分椎间盘突出症。近年来镜下手术在各地也开始广泛开展，优点很明显，但需要严格手术适应症和手术医生需要接受较长时间的严格训练。目前有“泛滥化”和“扩大化”趋势，原因不便多说。几年前《EuroSpine》有几篇大样本的长达10年以上的随访报告，单纯开窗减压、髓核手术效果非常肯定，而且创伤小，手术时间短，费用低。相反现在所谓间盘置换术尚未经历时间的检验，而且花费不菲，手术也比较大。

最关键的一点，这些措施的目的如避免腰椎不稳、或者预防邻近节段退变仅为理论上的，并无确实的证据。同时额外增加了手术，也带来了相应的问题，可能有些代价不必要或者不值。还好腰椎间盘置换的风头已经过去，负责任的医生一般不会推荐这个术式。有些问题是不能预防也无法预防的，比如退变，趋势是必然的，只是程度和速度不同而已，而且造成这个不同的因素很多。又比如死亡是每个人的必然结局，但无法预防。因此绝大部分单纯腰椎间盘突出症病例不需要额外的融合固定或者间盘置换手术。但对于此疾病而言，开窗或镜下髓核摘除术并不是最终治疗手段，部分病例可能因复发、腰椎退变性失稳或退变性狭窄需要再次手术可能，而且一般情况下再次手术多需要融合固定。无论怎样，根据病情，按椎间盘突出症的阶梯治疗对于绝大部分病例是适宜的。

在腰椎已经存在不稳的情况下，或者不稳的趋势或迹象已经非常明显的情况下(多为老年人)，间盘摘除后才需要考虑通过固定、融合方式重建腰椎稳定性。

附记：近期连续收治了一批椎间盘脱出已有较严重神经根损害的病例，相当部分对病患于治疗不理解。需要强调的是一旦出现明确神经根损害，建议尽早手术，保守治疗很难有明确效果。越早手术神经功能恢复机会越大，手术减压越晚恢复希望越小。虽然手术本身并不直接改善神经功能，但为神经功能的恢复或改善创造了必要条件。