消化道平坦型肿瘤的治疗―ESD技术简介

消化道由于承担着人体消化吸收食物的功能，在与外界的环境有害物质的接触中，也易发生肿瘤。在人体肿瘤中，消化道（食管、胃、小肠、大肠和直肠）的肿瘤所占比例是最高。随着现代医学技术的发展，大部份良性肿瘤，甚至没有转移、黏膜浸润深度较浅的恶性肿瘤（早期癌），都可以通过消化内镜，用无创的方式进行切除，避免开腹或腹腔镜手术治疗，大大提高了生活的质量。

我们知道，所谓肿瘤，就是多长出了一块不受控制生长的组织，一般都突出于消化道的黏膜表面，良性的肿瘤被称之息肉。一般的内镜下微创治疗消化道肿瘤指的是这些突出于消化道黏膜表面的息肉，在内镜下可以通过圈套器，将息肉下面的蒂部套住，再用电凝切割的方法将其切除。即使巨大的息肉，那怕只有很短的蒂（），都有办法将其用圈套器切除。但这一方法，对于那些没有蒂的肿瘤（息肉），也就是那些贴着黏膜表面生长的肿瘤是无能为力的，因为无法去圈套。所以，对于直径较小的这些平坦型（扁平、或平坦凹陷型）肿瘤，就采用内镜下黏膜切除术(EMR)。

人体的消化道简单地分，可以分为三层，即黏膜层、黏膜下层和外面的肌层（医学上复杂一些，不详细介绍）。黏膜层就是肠子最里边的那一层，消化道的上皮肿瘤（恶性的肿瘤就是“癌”）都起源于黏膜层。如果黏膜表面长了扁平的肿瘤，就可以先将液体注射到黏膜下层，形成液体垫(liquid cushion)，将黏膜层的肿瘤隆起来，就可以用圈套器，也就是用EMR的方法来圈套切除了。大直径的平坦型肿瘤，就可以多次来套，即分次的EMR方法，我们称之为EPMR方法进行切除。

但是，用EMR的方法明显存在一些问题，就是对于大一些的平坦型肿瘤，一次性难以切除干净。而且，在做EMR时，你并不知道黏膜下面的一些情况，如血管有多粗，黏膜与黏膜下层有没有粘连等，所以潜在的危险性大。对于黏膜与黏膜下层间有纤维粘连的平坦型肿瘤，EMR是没有任何办法的。所以，在此基础上，人们又发明了内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, 简称为ESD）。

ESD也是在黏膜下层注入液体形成液体垫，将黏膜与黏膜下层分离开（如附图1）。不同的是，ESD先用电刀先将肿瘤周围的黏膜层完全切开，显露出黏膜下层。为了清楚地显示是不是黏膜下层，在ESD注射的液体中，还加了一种叫靛胭脂的染色剂，可以对黏膜下层进行染色，就可以显示出黏膜下层了，而不致于切过头切穿了。在将黏膜层切开显露出黏膜下层后，再用刀慢慢地剥离黏膜下层。由于黏膜下层主要是疏松结缔组织和血管，就可以在内镜的监视下，象削（剥离）苹果皮一样，将黏膜（苹果皮）剥离下来。这个过程中，由于可以清楚地看到血管和纤维化粘连的组织，就可以有效或预防性止血及作相应的剥离和切割处理，避免大出血或穿孔。但是，必须注意的是，尽管如此，ESD是一项高难度和高风险的介入治疗手段，还是会有一些严重并发症，如出血，穿孔和治疗后消化道的狭窄等，严重时也如其它的介入治疗或手术治疗一样，会危及生命。

目前，ESD技术被认为是治疗早期食管、胃和肠道黏膜肿瘤的有效手段，特别适合那些平坦型肿瘤（早期食管癌、胃癌、结肠癌和息肉），或者那些巨大的、难以用常规方法进行切除的息肉。曾经采用EMR或EPMR技术治疗过的息肉，在复发后由于病变区纤维化，就会将黏膜层和黏膜下层粘连起来，这时也可以选择用ESD来进行治疗。日本是个胃癌高发国家，他们将这项技术用于早期胃癌的治疗，取得了非常好的效果。由于ESD操作的技术难度大，操作费时，对于操作者的技术要求很高，所以目前我国这项技术开展不普遍。

我们从日本学习ESD技术后，就开展了这项技术（附图2）。我们的经验表明，与开腹手术或腹腔镜下手术比，ESD可以明显提高了患者的生活质量，也缩短了住院的时间。

附图1 ： 显示平坦型肿瘤（早期癌）ESD治疗示意图，图中绿色区域代表病变肿瘤，蓝色区域代表ESD时向黏膜下层注射的液体，形成液体垫。

附图2 ： 我们开展的第一例ESD术，为乙状结肠侧向发育型肿瘤（LST）患者。A：常规内镜白光源下检查，见乙状结肠的LST；B：窄带成像（NBI）所见LST，病变边缘更清晰可辩；C：内镜下先APC标记病变范围；D：病变环周切除；E：内镜下黏膜剥离中；F：LST病变被完全切除。