起搏系统感染外科拔除术的应用

1、CIED感染的现状

心律植入装置（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）的临床应用量在全球和我国近年来都明显增加。其中在我国，近15年来，CIED的植入数量增长了8.6倍。据国外数据，CIED的感染率大约在2％左右，而患者一旦发生感染，死亡率和住院治疗费用都会明显升高。为了规范处理CIED感染问题，国外分别于2009年、2010年和2012年由AHA/HRS等组织发布了《经静脉电极拔除指南》、《CIED感染处理专家共识》、《经静脉电极拔除的培训及认证专家共识》等多篇指导性文件。而在我国，从2013年开始，由李学斌教授牵头召开了3届心律植入装置感染与处理研讨会，同时也发布了中国专家共识。

随着ICD，CRT等复杂装置的临床植入量不断上升，以及需要更换心律植入装置的患者逐渐增多，可以预见，在将来我国的临床医生也将要面对越来越多复杂起搏系统感染。而这些复杂系统感染一旦发生，其拔除的难度和风险均较高。

当前在我国，临床上对于CIED感染的处理仍然有很多不规范的方式。《心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013》明确提出囊袋感染、血行感染、感染性心内膜炎的诊断一旦确定，应当尽早行感染装置的整体拔除。因为这些感染的抗生素保守治疗几乎100％失败，而且感染装置未被及时取出时，患者的死亡率较高。可在临床实践中，我们仍能经常看到很多诸如囊袋清创后反复再植入、起搏器取出保留导线、起搏器异位、起搏器深埋于胸大肌下、起搏导线离断、起搏导线离断，对侧再植入、试图拔除导线而未成功、感染性心内膜炎继续药物保守治疗等种种不正规的医疗行为。这样的治疗策略不仅仅会导致患者治疗费用激增，痛苦增大，还会给下一步的处理带来巨大的困难。

目前我国临床广泛使用的电极拔除方法主要有反推力拔除法（锁定钢丝+扩张鞘）、经下腔静脉拔除法（锁定钢丝+扩张鞘）。 少数单位开始采用机械分离鞘（Evolution）来拔除一些严重粘连的电极。而目前在国外主流的经静脉起搏电极拔除装置――激光鞘（Excimer）也正在引入。

2、外科拔除起搏植入系统的适应症

《心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013》明确界定了需要外科拔除感染起搏电极的适应症。其中包括：患者同时需要做心外科其他手术时（瓣膜修补或置换）；感染赘生物直径＞2cm（赘生物脱落有可能引发肺栓塞）；残留部分电极导线者（易导致感染复发和相关心律失常）；需植入心外膜电极导线者；可能发生严重并发症的高危患者（电极植入时间超过10年，数量超过3根，双线圈ICD电极等）。

对于前4种类型，由心脏外科医生采取开胸或小切口的方式来拔除起搏电极并无争议。至于最后一种情形，所谓的严重并发症据国外资料最常见的应属无名静脉、上腔静脉及右心房等脆弱静脉组织撕裂造成的大出血。这类出血极其迅猛，可以在短时间内造成心包填塞和失血性休克等严重后果造成患者死亡，即使在外科医生在场保驾的情况下仍有较高的死亡率。国外已有多篇文献报道电极拔除时胸内静脉系统撕裂发生的几率和处理方式，但目前国内尚没有类似的公开报道，显示我国在拔除起搏电极方面仍处于较早期阶段，有必要借鉴学习国外的成熟经验，以减少患者的风险。后文也将着重介绍对于有静脉撕裂风险的患者，心内科、心外科医生协作的重要性和注意事项。

3、高危感染电极拔除的技术要点和注意事项

鉴于国内仍缺少关于高危患者电极拔除过程中出现上腔静脉撕裂出血以及处理方法的公开报道，我们有必要借鉴国外的经验来尽量减少在学习曲线中需付出的代价。

R.Hauser等通过在美国FDA检索“lead extraction and death”， “lead extraction and injury”两个关键词，调取了从1995-2008年间的数据。结果显示，期间共有58例死亡、48例相关损失，在2007-2008年的2年间，有27例死亡、13例相关损伤。在2007-2008年死亡的27例患者中，23例采用了激光鞘和机械鞘装置。总共有62例患者接受了紧急外科手术，其中35例存活（56％），术中发现，主要的损伤为右心房、上腔静脉及无名动脉的撕裂。作者认为在拔除电极手术时，出现静脉撕裂的高危因素包括：植入电极的类型和植入时间、电极周围的钙化、存在多个电极、女性和手术医生的经验。在这些因素中，仅有最后一项，也即术者的经验是可控的。

2014年美国克利夫兰的一组数据报道了从1996-2012年间，共3258例起搏电极拔除，其中25例（0.8％）术中出现了严重的并发症，需要外科紧急处理。在这25例中，9例患者死亡（36％），损害的部位在上腔静脉的占64％。作者认为：高龄、感染、导管室紧急开胸与死亡有较高的相关性。

由以上的国外大宗病例报道可以看出，经静脉起搏电极拔除手术中出现上腔静脉撕裂大出血的总体发生率不高，但一旦发生，即使进行了紧急外科手术，死亡率也极高。因此，为了进一步提高电极拔除手术的安全性，有一些团队采取了更加谨慎的策略，要求外科医生深度的介入电极拔除手术，以降低死亡率。

第一种策略是在心内科医生进行电极拔除手术时，整个心脏外科团队（手术医生、护士、麻醉及体外循环）在导管室待命，一旦术中出现意外，外科医生可以迅速的介入，为抢救患者赢得了宝贵的时间。Justine M等报道了一组美国内布拉斯加大学的经验，该中心在2004-2014年间，进行了307例高危患者的起搏电极拔除手术，其中4例患者出现了上腔静脉撕裂（1.3％）由于外科团队准备充分，能够迅速上台开胸建立体外循环，对损伤的血管进行修补，4例患者全部存活。这组病例中，作者对于高危患者的界定标准为：电极植入时间长于12个月或双线圈ICD电极植入时间长于6个月。由于外科医生在术前并不洗手上台，患者出现意外后需要一定的准备时间，这4例患者在发生循环崩溃到体外循环建立所需的平均时间为25分钟。虽然4例患者全部抢救成功，但这种策略对于整个外科团队的快速反应能力与配合熟练程度有极高的要求，在技术水平一般的单位不能保证能获得同样好的效果。

另外一种策略是既然电极拔除手术一旦出现上腔静脉损伤如此凶险，那么如果直接由外科医生在手术室里进行拔除，所有的心外手术团队全部就位，一旦出现紧急情况，外科团队就可以在更短的时间开胸建立体外循环，理论上会对患者的安全有更好的保障。实际中，加拿大的阿尔伯塔大学和瑞典的萨赫尔格雷斯卡2家心脏中心就是采取的这样的方法。Wang等报道了阿尔伯塔大学在2004年-2011年的118例患者，电极拔除采用激光装置进行，由心外科医生在手术室例操作。其中5例患者发生了上腔静脉撕裂（3.6％），由于准备充分，从患者出现循环崩溃到体外循环建立平均只有6分钟，所有患者全部抢救成功。

通过分析这两种思路可以看出，对于高危病人，有经验的外科团队更加积极介入起搏电极拔除手术可以提高对风险意外的处置能力、保证患者安全。但毫无疑问，这样做会占用更多的医疗资源。由于电极拔除过程中严重静脉撕裂出血的发生率并不高，但一旦发生，死亡率极高，对于这种情况，在我国的现阶段国情下，应该如何合理分配医疗资源都是值得研究的问题。

个人认为，如果我们能够进一步提高对高风险患者的预测水平，就可以更加有效率的甄别高危患者。对于预计电极与静脉有粘连致密，拔除时风险较高的病人，需要在心脏外科技术水平较好的医院进行，手术中，根据情况要求外科团队在现场保驾，术前做好全面预案，一旦发生危险，可以有条不紊的进行处理，从而最大程度的保证患者安全。