第一次内瘘失败后的前臂自体血管内瘘制作

自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析首选的血管通路，首次头静脉与桡动脉的AVF无法使用后，国内绝大多数医生就转向上臂内瘘，甚至直接插带CUFF的隧道导管。许多前臂内瘘的机会被放弃，而国内人造血管又不流行，导致深静脉导管使用率居高不下，增加感染机会和影响透析效果。

头静脉与桡动脉的AVF失败的原因：

1、无法制作：静脉血管太细、分支多；动脉搏动弱；静脉摸不到或走行不清；静脉距离动脉远；长期注射静脉硬化闭塞等。

2、血管吻合技术问题：采用小切口端侧吻合甚至端端吻合易形成吻合口狭窄；静脉未扩张；静脉扭曲或旋转；静脉张力过高。

3、血管使用不当：定点穿刺；穿刺损伤血管内膜。

4、血管本身病变，易增厚狭窄。

根据以上原因采取的对策：

1、术前检查：超声观察血管位置、内径、走行、分支、深浅；延长上止血带时间后观察有否充盈静脉；准确画出要使用的血管走形。

2、血管选择：通过超声或延长止血时间找出原先未及或认为太细的头静脉；将两支细的头静脉分支分别与桡动脉吻合；做双切口将头静脉向外走行的粗分支通过皮下隧道转移到内侧；取其他部位静脉移植代替硬化或闭塞的静脉；行尺动脉和贵要静脉AVF吻合术；同侧动脉不合适则将静脉分离足够长度经皮下隧道与对侧动脉吻合。

3、手术技巧：无需过于顾忌不影响穿刺的大切口，保证游离足够长度的静脉；游离或转移静脉的所有分支须全部仔细结扎；建议用侧侧吻合方式建立端侧吻合瘘管，最终吻合口应在0.5-1.0cm之间；充分利用各种标记，随时注意避免静脉血管的成角、扭曲、旋转、高张力，尤其在皮下隧道内；两端游离的移植静脉应注意保留原来的血流方向；尽量避免与手臂长轴垂直的隧道。

4、术后画图保留血管走行和吻合口位置，指导护士穿刺角度和方向，保护血管。

总结：充分利用所有前臂可用的静脉，以尽可能延长血透患者寿命。