老年人心脏瓣膜置换围术期的如何处理

老年人心脏瓣膜置换术围术期的处理

随着心脏外科手术技术、心肌保护及围术期处理的不断提高，心脏瓣膜置换术死亡率逐年下降，换瓣年龄逐年上升。从1990年1月~1995年12月，我们为60岁以上患者行人工瓣膜置换术43例，占同期心脏瓣膜置换术的4％。

现将围术期处理的体会报告如下：

1、临床资料

本组共43例，男26例，女17例。年龄60~67岁。体重44~75kg。风湿性心脏病28例，先天性心脏病2例，心脏瓣膜退行性变10例，感染性心内膜炎3例。合并高血压29例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）2例，预激综合征1例，糖尿病3例，脑血栓1例。病程1~43年。曾行二尖瓣交界闭式扩张术11例。有心力衰竭史11例，心源性恶病质2例。

2、围手术期处理

2．1术前处理 ：术前准备应根据心脏瓣膜病变的性质，心肌损害的程度，以及血流动力学的变化特点给予强心、利尿、扩血管药物治疗。淤血性肝功能障碍可于肝功能正常1周后手术。若长时间保肝治疗肝功能仍为恢复正常，但心力衰竭纠正者可以手术。胃肠道淤血引起的营养不良，低蛋白血症或贫血患者术前给予要素或特别饮食，口服少量激素，并多次少量静脉滴注血浆、白蛋白或新鲜血。

2．2手术方法 ：手术在全身麻醉、低温、体外循环下进行。心肌保护采用顺行或逆行间断或持续灌注含血心脏停跳液。重症患者开放主动脉前用含甘露醇的低钾热血（37。C）作控制性再灌注。本组行二尖瓣置换术（MVR）21例，主动脉瓣置换术（AVR）5例，双瓣膜置换术（DVR）17例。三尖瓣成形术30例。左心房折叠术5例，左心房血栓清除术4例，卵圆孔闭合2例，冠状动脉旁路移植术（CABG）和异常传导束切断术各1例。

2．3术后处理：体外循环停止后开始用多巴胺、多巴分丁胺。在监测中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、左心房压（LAP）、红细胞压积（HCT）下补充血容量和胶体液。并用硝酸甘油或硝普钠扩血管。有低心排血量综合征者加用氨力农或肾上腺素以增强心肌收缩力。严格限制晶体液入量，间断注射或静脉滴注速尿，尽快排出体内多余的水分。

3、 结果

本组早期生存39例（90.7％）；发生各种并发症17例，死亡4例（9.3％）；早期并发症以及死亡原因见附表。本组无晚期死亡。39例随访7个月~6年，1例因病态窦房结综合征给予安置永久性起搏器，2例发生右心功能不全经强心、利尿治疗后心功能改善。39例中心功能恢复至Ⅰ级28例，Ⅱ级11例。

4、讨论

4．1术前检查： 60岁以上患者全身各脏器功能开始减退。除心脏瓣膜病变外，常合并其它心、脑血管、肝、肾和呼吸系统疾病。本组合并2种以上疾病25例，占58.14％。另外，病程长，加上二次手术，增加了手术危险性和术后处理的难度。因此，术前应仔细询问病史，认真查体。除常规检查外，老年患者术前有条件时均应进行冠状动脉造影。对已确诊有CHD者或患有高血压、高血脂、糖尿病者无胸痛症状，但心电图出现ST段、T波缺血性改变者和临床上有心绞痛症状，但心电图为束支传导阻滞而无明显缺血性改变者均应作冠状动脉造影。

4．2手术及注意事项 ：由于患者年龄大，骨质较疏松，用开胸器撑开胸骨时动作应缓慢，避免胸骨骨折造成术后出血及胸骨愈合困难。对主动脉增粗，主动脉壁较薄的患者，可先给予肝素化，备好心内吸引后，先插腔静脉引流管，而后插升主动脉供血管。阻断升主动脉时，心肺转流暂时降低流量，慢慢阻断主动脉，防止损伤主动脉壁造成大出血。关于人工心脏瓣膜的选用，目前仍有争论。生物瓣不需要长期抗凝，出血和血栓栓塞并发症发病率低，但生物瓣膜的耐久性仅10~15年，换瓣后再手术率较高，而且对老年人增加了手术的难度和手术死亡率。因此，近来许多学者主张选用机械瓣，随访结果提示机械瓣和生物瓣长期存活率无明显差别。机械瓣的血栓栓塞率与生物瓣相似。本组全部选择机械瓣，术后未发生因抗凝治疗导致的出血及血栓栓塞。其抗凝方法为，术后48小时拔心包及纵隔引流管后给药，如有气管切开和腹膜透析者可推迟抗凝治疗。华发林首剂0.05~0.1.mg/kg，以后根据凝血酶原时间（PT）测定调整剂量，使PT为对照值的1.5~2倍。出院后根据饮食，有无牙龈出血或3~6个月复查PT后再调整抗凝药物剂量。

4．3三尖瓣成形于左心房折叠 ：肺动脉高压和右心室高压均引起右心室扩张，使三尖瓣不能闭合。因此，纠治三尖瓣关闭不全，对瓣膜置换术后早、晚期心脏功能恢复有明显的影响。我们对后瓣何隔瓣交界处反流为主的患者选用kay氏成形术。而因前瓣和后瓣附着环扩大所致三尖瓣关闭不全者采用DeVega瓣环成形术。对重度左心房扩大（左心房容积）300ml）用Kawazoe氏左心房折叠术，可减少呼吸、循环系统并发症。

4．4合并CHD的处理 ：60岁以上患者行心脏瓣膜置换手术，首先是否合并CHD应除外。术中进一步探查冠状动脉有无、狭窄及结节，已决定是否同期行CABG。手术应先进行心脏瓣膜置换，而后用大隐静脉或乳内动脉进行升主动脉与冠状动脉旁路移植。

5.、术后处理 ：根据老年人的特点，围手术期应注意合并的心、脑血管、肝、肾和呼吸系统疾病的治疗。加强强心、利尿、扩血管治疗，改善心、肺功能。监测肝、肾功能变化，血肌酐连续2天〉200umol/d,应积极腹膜透析防止发生肾功能衰竭。对伴有糖尿病患者，为手术期应尽可能将血糖控制在正常范围，可用降糖药；术后严格限制葡萄糖摄入量，或按4~5g葡萄糖加用1个单位胰岛素静脉滴注。抗生素要定时，足量的给予，防止术后感染。