狼疮肾炎的治疗规范

今年的世界肾脏病日跟国际妇女节为同一天。所以肾脏病日口号是“关注肾脏病，关爱女性健康”。总体上肾脏病相对偏爱男性，但狼疮肾炎却偏爱女性朋友。这是因为女性更容易罹患系统性红斑狼疮，同时该病也容易并发狼疮肾炎。而很可惜的是，笔者注意到很多红斑狼疮病友得到的治疗并不规范。

图 1 红斑狼疮治疗急需规范起来！

1、不用羟氯喹

除极少数病友（有蚕豆病等）不能用羟氯喹治疗红斑狼疮外，绝大多数红斑狼疮病友应使用羟氯喹治疗。但很多医生治疗不规范，没有把羟氯喹作为狼疮治疗的基础药物，尤其是肾脏科出身的医生容易漏掉羟氯喹。作为狼疮治疗基础，狼疮肾炎也应上羟氯喹。

图 2 狼疮肾炎的基础药物也还是羟氯喹

2、盲目依靠激素治疗狼疮

当治疗中-重症红斑狼疮时，需要激素、免疫抑制剂等。很多医生对「免疫抑制剂」的理解不够。对比「激素」与「免疫抑制剂」，激素的疗效更差，带来的副反应更大！

美国国立卫生研究院于 1969 年启动了一个跨度超 17 年的狼疮肾炎治疗研究。针对「尿蛋白定量 ≥ 1 g/天」的狼疮肾炎病人，选择：

（1）单独用激素治疗；

（2）激素+硫唑嘌呤治疗；

（3）激素+环磷酰胺治疗。

最终比较结果是：

（1）单独用激素的病人在 10 年后超 50％ 有尿毒症，而 15 年后 80％ 是尿毒症；

（2）对比的是 15 年后「激素+硫唑嘌呤」的有 40％ 为尿毒症；

（3）而用「激素+环磷酰胺」的仅仅 10％ 为尿毒症。

越来越多的临床试验证实，对于中-重症狼疮而言，「激素」的治疗价值远不如「免疫抑制剂」。考虑到两者联用带来的副反应，应尽量减少激素使用，而不是相反。

图 3 中-重症狼疮要依靠免疫抑制剂，而不是激素！

3、青少年狼疮治疗的预见性差

针对罹患系统性红斑狼疮的青少年病患，需估计到狼疮的重症化倾向！青少年刚发病时可能轻，但狼疮的累积损伤时间会相当长，因此应最大限度降低狼疮疾病活动度。

另一方面，青少年在发育期，性激素刺激下狼疮可能会进一步恶化加重。医生要有足够「预见能力」。在尽可能减少治疗副反应的前提下，治疗强度要适当增加。从而减少未来复发反弹风险。

除没能预估到青少年狼疮的病情演变外，还常见的问题：对激素副反应估计不足。糖皮质激素对青少年骨骼发育、性激素等等都有可预计的严重副反应可能。

激素带来的肥胖、血压增高、血糖紊乱等会减少狼疮病友长期寿命。满月脸、痤疮等还影响美容，女性雄激素增多会影响月经和生育。

既然要强化青少年狼疮治疗强度，但又担心激素副反应，那该怎么办？要依靠羟氯喹、吗替麦考酚酯等。无论狼疮的轻、中、重，在减少狼疮复发反弹方面羟氯喹有不可替代的作用。

而吗替麦考酚酯、环磷酰胺则有很肯定的预防狼疮肾炎复发反弹的效果。相反，并没有足够证据肯定糖皮质激素可减少狼疮复发反弹。

图 4 红斑狼疮治疗需要很好的预见性

系统性红斑狼疮、狼疮肾炎曾严重威胁女性健康。而今天规范科学治疗下，红斑狼疮、狼疮肾炎的预后有极大改善。但不规范治疗仍不少见，而这带来许多原本可以避免的悲剧……