肺癌NCCN治疗解读

1、读懂NCCN的证据类型

1类证据：高级别证据，NCCN一致结论;

2A类证据：较高级别证据，NCCN一致结论;

2B类证据：较低级别证据，NCCN普通结论(有分歧意见)

3类证据：有临床依据，NCCN讨论有较大分歧。

　2、肺癌筛查：低剂量CT(low-dose CT，LDCT)的应用可降低肺癌总体死亡率――更多早期病例得以检出。美国国立肺筛查试验(National Lung Screening Trial,NLST)建议将高危人去(≥30包/年，年龄55至74岁)随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查，结果提示LDCT使人群肺癌特异性死亡率降低20％,总死亡率降低70％。LDCT筛查的缺点：整体效能偏低，性价比偏低，高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变。

3、有证据认为I期肺癌患者，SABR与手术效果一致，但需要警惕SABR的毒副反应，尤其是中央型病变(特别是拒支气管树50px范围内)，而SABR的生物剂量应达到100EGY以上，如给予60Gy/3次。

4、I期NSCLC术后辅助治疗：R0切除术后(完整切除无残留)，不需要辅助放疗;R1切除术后，首选再手术，可考虑放化疗(序贯或同期，2B);R2切除术后，首选再手术，可考虑同期放化疗(2B)。R0切除术后具有高危因素的IB期可给予术后化疗(2A)，其危险因素包括低分化肿瘤(包括低分化神经内分泌肿瘤)，肿瘤100px，脉管侵犯，脏层胸膜侵犯，楔形切除，不完全的淋巴结分期(Nx)。

5、II期NSCLC，手术仍是首选，如有手术禁忌可选择根治性放化疗，R0手术患者，IIA(T2bN0)高危患者辅助化疗，IIA(T1,T2a,N1)辅助化疗，IIb(T2bN1,T3N0)辅助化疗。R1切除术后，首选再手术及术后化疗。R2切除术后，首选再手术加术后化疗，可考虑同期放化疗。

6、IIIa期患者的治疗，多学科综合治疗模式，原则是争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除，T3N1给予手术+辅助化疗;T1-3，N2给予术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗;T4N0-1给予术前同期放化疗+手术，R0切除后观察或化疗总共4个疗程，R1切除后予再切除+化疗或放化疗(序贯或同期)，R2切除后予再切除+化疗或同期放化疗。不可切除者给予根治性同期放化疗。IIIb期NSCLC患者给予根治性同期放化疗。

7、对于不能手术的NSCLC患者，放疗+化疗比单纯放疗要好，同期化疗比序贯化疗要好，泰素+卡铂同期化疗为2A类证据。在根治性放疗中，不做预防性照射并未降低疗效，野外复发略高，只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率;最好按PET/CT结果进行GTV勾画。诱导化疗在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件，诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益，巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益(但化疗的治疗价值仍需进一步研究)。

8、目前推荐的放疗技术为4DCT放疗技术，3DCRT或IMRT可作为候选的方法，在采用3DCRT或IMRT放疗技术时，应该在模拟机上测量患者的呼吸动度，同时在CT扫描时采用慢速CT进行扫描(尽可能采集更多呼吸时相)。心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，放疗时应该尽可能缩小GTV的体积(如进行诱导化疗等)。放疗剂量可60-74Gy,分割剂量在1.8-3Gy，可把计划分为两段实施。

9、IV期NSCLC强调获取基因分型，EGFR、ALK基因状态应尽可能明确;TKI药物应作为IV期NSCLC EGFR突变患者的一线治疗，TKI药物尚无证据在可手术患者中作为一线使用，Afatinib可作为一线使用;化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKI治疗。Crizotinib(克唑替尼)可作为IV期ALK突变患者的一线治疗。转移灶处理(脑、骨转移)，无症状，继续服药并观察;有症状，视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移。

10、局限性小细胞肺癌(Limited-staged SCLC)：以铂类药物为基础的化疗(4-6个疗程)，放疗在第1或第2个疗程化疗开始介入，放疗期间不改变其化疗的计划，放疗剂量45Gy,1.5Gy bid。对于早期患者，手术也是一种选择，但无确切的临床证据。全脑预防性放疗(Prophylactic Cranial Irradiation，PCI)应在同期化疗及胸部放疗结束后，确定治疗有效的患者给予。

11、广泛期小细胞肺癌(Extensive-staged SCLC)：以铂类药物为基础的化疗(4-6个疗程)，全脑预防性放疗(Prophylactic Cranial Irradiation，PCI)对化疗有效的患者实施;胸部放疗仍未有明确的证据。

12、SCLC患者进行PET/CT检查不能明确病变(骨)性质时，应补充X片或MRI;预防性全脑照射不适于PS评分低或有神经系统疾病的患者。