甲状腺相关性眼病有哪些治疗方法

甲状腺相关性眼病(TAO)是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中97％由Graves病引起。Graves病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。研究表明促甲状腺激素受体抗体(TRAb)在Graves眼病(GO)起着极为重要作用。

本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是43％两者同时发生;44％甲亢先于GO发生;有5％的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。更有少数GO可以见于桥本氏甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66％病例可以自发性减轻，20％体征无变化，14％病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6一12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。

促使突眼加重的因素有：

1、甲亢控制过快，又未合用甲状腺片。

2、发生了甲减。

3、手术或核素治疗后，抗原释放增多有关。病情缓解后，一般仍留下某种程度的眼睑收缩、眼球突出等。

依据发病机理将突眼分为两种类型:一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致;另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。

患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼睑肿胀结膜充血水肿，眼球活动受限严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明，眶CT发现眼外肌肿胀增粗。

按照1977年美国甲状腺学会(ATA)的Graves病眼征分级，需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。

临床分级：

Ⅰ级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。

Ⅱ级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。

Ⅲ级：眼球突出(18mm)。

Ⅳ级：眼外肌受累。

Ⅴ级：角膜受累。

Ⅵ级：视神经受累，视力丧失。

病情严重度评估标准：

级别：

轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力9/10。

中度21-23非持续性存在视力8/10、C5/10。

重度23持续性存在视力5/10。

GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告:轻度GO占40％、中度GO占33％、重度GO占27％。轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢为主，如戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状;使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角膜;抬高床头减轻眶周水肿;戴棱镜矫正轻度复视。

控制甲亢是基础性治疗，因为甲亢或甲减可以促进GO进展;应当告知患者戒烟。轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO，中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效，例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于病史较长的病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要眼科康复手术矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。

为选择合理的治疗方案，需同时进行GO的严重程度与活动性的评估。活动期意味着炎症反应活跃，免疫抑制治疗有效;静止期则考虑康复性手术治疗。

1、皮质激素:

泼尼松40-80mg/天，分次口服，持续2-4周。以后每2-4周减量2.5-10mg/天。糖皮质激素治疗需要持续3-12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(有效率前者80％-90％;后者60％-5％)。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲泼尼龙50-10Omg加入生理盐水静脉点滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。关于糖皮质激素的治疗，往往GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。但全身应用糖皮质激素可导致水钠潴留、头痛、胃炎、高血压、应激性溃疡等多种并发症，从而使患者难以耐受而终止治疗。

2、放射治疗：

适应症与糖皮质激素治疗基本相同。有效率60％，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶放射治疗的禁忌症。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用，联合应用可以增加疗效。两者联合可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。

眶部放射治疗1周内可引起眶部炎症加重，而联合糖皮质激素治疗，可减轻放射治疗所引起的眼眶和结膜水肿。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4-6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2Gy。放射治疗对于解除患者的炎症症状是非常有效的，炎症的消退往往发生在行放射治疗后2-4wk内。而对于其他体征的缓解则是不完全的，有时甚至是不确定的。我们知道对于激素治疗疗效差的病例往往对放射治疗也不敏感。

3、减压手术:

目的是切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应症包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。

4、控制甲亢：

近期有3项临床研究症实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO。所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。

5、吸烟可以加重本病应当戒烟：

我们应积极治疗活动期GO，根据严重程度不同采取不同的给药模式和给药途径，选择恰当的方案。