颈椎前路手术怎么做？

颈椎前路手术是治疗颈椎退行性疾病、外伤、肿瘤、炎症和畸形等的一种疗效良好、相对安全的常用方法，但其手术难度大，风险高，易发生并发症。颈椎前路手术一旦发生并发症，其处理往往都比较棘手，甚至造成严重后果。其常见的并发症包括脊髓损伤，神经损伤，血管损伤，呼吸道损伤，食道损伤，脑脊液漏，硬膜外血肿形成和内植物失败等。近年来，颈椎前路手术已在国内越来越多的医院推广应用。不少文献报道，其手术疗效总体良好，但手术并发症时有发生，从而影响手术效果。迄今为止，侯铁胜教授已亲自做颈前路手术超过2500例，获得了满意疗效。本文着重介绍侯铁胜教授在预防和处理颈椎前路手术并发症方面的经验体会及其国内外研究进展。

一、脊髓损伤

颈椎前路手术可引起或加重脊髓损伤。虽然较少见，但可造成严重后果。文献报告发生率为0.1％。包括原发性损伤和继发性损伤。前者为直接性损伤，如手术器械使用不当直接撞击脊髓，在分离、切除致压物时损伤脊髓，植骨块移位压迫脊髓等，可造成不同程度的脊髓损伤。后者多为再灌注性损伤。当脊髓严重受压，血供不良时，行手术减压后，短时间内血流量显着增加，可引起脊髓充血肿胀，造成脊髓功能障碍。本组无发生原发性脊髓损伤病例，但有3例发生术后脊髓功能不同程度障碍，究其原因均可能与再灌注性损伤有关，经采取积极的非手术治疗后，脊髓功能均得到满意恢复。为预防脊髓损伤，术中操作应仔细规范，植骨块应嵌紧和固定牢靠；对脊髓受压严重者，术中应用大剂量甲强龙，术后静注地塞米松3-5天。此外，有学者指出术中行脊髓功能监测，对预防脊髓损伤具有一定价值。在治疗方面，如存在植骨块移位压迫脊髓，应尽快手术探查减压，重新牢靠固定植骨块。术后应用激素、甘露醇、神经营养剂和行高压氧疗法等，对促进脊髓功能恢复具有重要作用。

二、神经损伤

在手术过程中，如对局部解剖辨别不清，操作不当和喉内气管导管球囊压迫等，可造成神经损伤。其主要包括喉上神经损伤和喉返神经损伤。前者的发生率为0.3-3％，后者为5-6.8％。喉上神经损伤主要表现为呛咳。喉返神经一侧损伤表现为声音嘶哑，两侧损伤则出现声带麻痹，甚至发生窒息。大多数表现为一过性，无需特殊治疗，在数周或数月后即可恢复。永久性声带麻痹的发生率为0.3％左右。本组有2例发生一过性喉上神经损伤，有4例发生一过性喉返神经损伤，经行对症治疗后，均在1-3个月内完全恢复。掌握手术操作要领，熟悉局部解剖关系，视野不清晰时不盲目钳夹和切断组织，避免长时间过度牵拉气管、食道等对预防神经损伤非常重要。有文献报道，术中对喉内气管导管球囊行间歇性放气和充气可使喉返神经损伤的发生率从6.8％降至1.7％。目前，对完全性喉上神经和喉返神经损伤尚无满意的治疗方法。近年来，国内外均有行喉返神经探查修复的文献报道，但其术后效果尚不确切。

三、椎动脉损伤

较为少见，可一旦发生，可造成灾难性后果。文献报道其发生率为0.3-0.33％。Burke报道在行1976例颈前路手术中，发生椎动脉损伤的有6例，占0.3％。本组有一例术中发生椎动脉损伤。患者为第五颈椎动脉瘤样骨囊肿。术中在分离切除肿瘤时，左侧椎动脉破裂，术中大量出血导致失血性休克。经行大量输血，局部止血纱布填塞压迫，待血压稳定后，立即行血管造影（DSA），栓塞近心端，再行远心端血管结扎。术后恢复良好。

颈椎前路手术时，造成椎动脉损伤的原因主要包括：

1、椎动脉解剖结构变异和病损。如椎动脉出现行走位置内移，骨赘压迫，炎性浸润，肿瘤侵蚀等。

2、手术中操作不当，如偏离中线或向侧方切除过多组织结构，分离切除病变组织时不慎损伤。

3、使用高速磨钻操作失误。因此，术前了解椎动脉的解剖结构，以及病变与椎动脉的关系，术中规范操作对预防椎动脉损伤非常重要。如术中一旦发生椎动脉损伤，局部应用止血纱布填塞为首选的急救措施。不要试图修补椎动脉，因其操作相当困难。局部填塞后，如血压稳定可行椎动脉结扎，但较为稳妥的方法是立即行血管造影（DSA），栓塞损伤的椎动脉。

四、呼吸道损伤

颈前路手术中，长时间过度牵拉，可压迫和刺激引起呼吸道损伤，其发生率为1-7.3％。 呼吸道损伤表现为术后分泌物增多，呼吸道感染，严重者可因喉头水肿导致急性呼吸道阻塞，如处理不及时可危及生命。术前进行气管推移训练和术中避免过度牵拉对预防呼吸道损伤至关重要。其治疗方法主要包括：术后行超声雾化吸入，应用激素，脱水剂，祛痰剂，抗生素等。对发生急性呼吸道阻塞者，应确保呼吸道通畅，如吸痰，给氧，必要时行气管切开。本组有12例出现呼吸道损伤表现，其中3例发生急性呼吸道阻塞。经采用上述治疗方法后，呼吸道功能均恢复正常。

五、食道损伤

颈前路手术中，由于拉钩放置不当，长时间牵拉食道或误伤食道等可引起食道损伤发生食道瘘，属严重并发症。其发生率为0-4％。本组无食道损伤。对小的食道瘘，经禁食，胃肠减压，鼻饲和抗感染治疗后，一般可在2-3周内愈合。但对于严重的食道瘘，因其往往合并营养不良等全身并发症，治疗难度大，需行手术清除坏死组织，修复瘘口。

六、脑脊液漏

术中在分离、切除致压物时，可能引起硬膜破损，发生脑脊液漏。其发生率为2.31-9.37％。一旦发生脑脊液漏，可导致切口感染，化脓性脑膜炎，甚至危及生命。因此，术中应仔细操作，尽量避免损伤硬膜。由于操作空间狭小，硬脊膜破损后，无法行直接缝合。本组有12例术中发生硬脊膜破损。经采用皮下筋膜和明胶海绵封堵填塞法处理，术后行引流、抗感染等治疗，均获得了优良效果。

七、硬膜外血肿形成

术后硬膜外血肿形成可引起脊髓压迫，出现不同程度的脊髓功能障碍。严重者可导致截瘫，其发生率为0.1-0.3％。预防术后硬膜外血肿的主要措施包括：

1、对术前存在肝功能异常，凝血机制不良者不宜手术，应先行内科治疗。

2、术中应彻底止血，必要时用骨蜡封住骨面渗血和用双极电凝行减压区内彻底止血。侯铁胜教授采用米粒大小明胶海绵填塞加生物蛋白胶充填，达到了减压区彻底止血目的。术后（尤其是术后24h内）应密切观察病情变化。一旦出现血肿压迫症状，应积极处理。如能及时行手术探查，清除血肿，绝大多数病例可获得良好效果。本组有4例发生硬膜外血肿，其中3例发生在术后24h内，1例发生在术后12d，经及时行手术探查，清除血肿，术后脊髓功能均恢复良好。

八、内植物失败

在行颈椎前路减压、植骨的同时行钢板系统内固定是治疗颈椎伤病的常用方法。大量的临床应用研究证实，颈前路内固定系统具有能提供即刻稳定，牢固固定植骨块，促进植骨融合，可使患者术后早期活动等优点，但其也可发生如钢板移位、螺钉松动、断裂等，导致内植物失败。究其原因主要与手术操作不当，内植物质量欠佳和术后保护不当等因素有关。因此，正确选择和放置内植物，确保达到内固定的标准要求，术后作适当保护是预防内植物失败的关键措施。本组发生螺钉断裂3例，螺钉松动、钢板移位2例。对螺钉断裂者均行内植物取出术。螺钉松动、钢板移位者，因均发生在植骨愈合后，无食道压迫等症状，未行手术。已随访3-6年，未见不良反应。