椎管内手术后并发脑脊液漏的原因和处理

脑脊液漏（cerebrospinal  fluid  leakage, CSFL）是椎管内手术的并发症，多见于椎管探查术中的减压，粘连松解，硬膜内、外肿瘤切除，囊肿刮除等操作过程中硬膜、蛛网膜的损伤或切开缝合后。发生率虽不高，但处理不当，可产生诸多并发症，严重者可引起脑室系统感染，甚至危及患者生命[1-2]。我们回顾性分析我院2000年10月~2006年10月在行近千例椎管内手术中，对并发CSFL的29例患者的处理，总结如下。贵州省人民医院骨科李波

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年10月~2006年10月共行椎管内手术967例，其中术后发生CSFL共29例，占3%。女18例，男11例，年龄44~82岁，平均57岁。因椎管内术后粘连行再次手术后发生CSFL 14例，腰椎管狭窄症行椎管扩大成形术后发生CSFL 5例，脊髓型颈椎病前路手术后发生CSFL 3例，颈椎OPLL行后路减压术后发生CSFL 2例，颈胸段椎管内肿瘤切除术后发生CSFL 3例，骶管内囊肿术后发生CSFL 2例。28例于术后1~3d于引流管或伤口处渗出清亮液体，诊断为CSFL，1例骶管内囊肿患者，术后9d出现腰骶部隆起，触之有波动感，穿刺抽出清亮液体，诊断为脑脊液内漏。

1.2 处理方法

发现CSFL后均采取拔除伤口引流管、缝合封闭皮肤裂口、常规应用抗生素、激素、局部加压包扎及压迫、根据CSFL的部位，采取头高足低位或头低足高位等常规处理，其中4例T8以上CSFL的患者，经常规处理效果不佳，采用腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗。引流的具体方法为：患者侧卧位，取L3/4棘突间隙，通过导针在L3/4棘突间穿刺，将导管置入蛛网膜下腔5~10cm，然后拔除导针，当确有脑脊液通过导管流出后小心拔除套针，留置导管。将导管与一次性输液管和密闭式无菌引流袋连接。床头抬高10o~30o，脑脊液引流开始时每分钟不超过20滴，调整引流管的高度以控制引流速度，每日收集脑脊液200~400ml为宜。当引流过程中出现头痛、恶心或呕吐时，可调整引流速度。同时输液，预防性使用抗生素，观察伤口渗出情况，注意水、电解质平衡。

2 结果

29例中23例经常规方法处理后，漏口均在1~3d内停止渗出。12~14d伤口愈合。4例T8以上CSFL经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗，引流时间8~12d，4~6d内漏口停止渗出，1周后漏口愈合。引流过程中均出现不同程度的头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，经对症处理后缓解。1例骶管内囊肿患者，术后9d出现腰骶部脑脊液内漏，经常规处理无明显缓解，3个月后腰骶部隆起相对固定，局限，无增大或缩小，形成脑脊液囊肿，建议再手术。1例腰椎管狭窄症行椎管扩大成形术后椎管内严重粘连，再手术后发生CSFL。患者肥胖、高龄（76岁），伴有高血压、糖尿病、哮喘等内科疾病，CSFL经各种方法处理无效，导致椎管合并颅内感染、化脓性脑膜炎、死亡。29例中的27例术后随访6~18个月（平均12个月），均无切口感染及其他并发症发生。

3 讨论

3.1 椎管内术后CSFL的原因

椎管内术后CSFL漏的原因主要有（1）因椎管内术后粘连行再次手术，术中原切口处大量疤痕组织形成，硬膜与疤痕组织之间形成广泛粘连，在粘连剥离及松解的过程中容易发生硬膜、蛛网膜撕裂；（2）腰椎管狭窄症行椎管扩大术中，因椎管狭窄造成黄韧带与硬膜之间粘连较重，硬膜变薄，弹性及韧性降低，减压不小心可发生硬膜、蛛网膜撕裂；（3）骨化的后纵韧带与硬膜粘连严重，或后纵韧带骨化伴硬膜骨化，在切除后纵韧带骨化块时易撕裂硬膜及蛛网膜[3]；（4）硬膜下肿瘤或骨囊肿行肿瘤摘除或囊肿刮除后，硬膜修补欠严密，短期内仍出现CSFL；（5）医源性因素，术者经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足等均可造成硬膜、蛛网膜损伤；（6）自发性CSFL，可能与硬膜发育不良、变性有关[2、4]。本组中因椎管内术后粘连行再次手术后发生CSFL 14例，占近50%，椎管内退行性改变如狭窄、增生、骨化等术后发生CSFL 10例，占近30%。所以，术前应对病情有充分认识，术中操作仔细是减少和避免发生CSFL的关键。

3.2 椎管内手术中CSFL的预防和处理

术中避免CSFL的预防措施：（1）术前应对病情有充分认识和评估，术中操作要仔细，手术器械的准备要到位；（2）良好照明，彻底止血，保持术野清晰；（3）在切除致压物或疤痕组织前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连，从粘连较轻处开始，逐步仔细分离；（4）当发现局部硬膜发育不良或硬膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜，避免在吸引或分离时撕裂蛛网膜而引起CSFL；（5）对于需要切开硬膜的手术，病变切除后要仔细缝合硬膜，缝合处用明胶海绵覆盖。

术中CSFL的处理：术中发现有硬膜、蛛网膜损伤时，原则上应立即修补，以防止术后CSFL的发生。对于显露欠充分部位硬膜损伤或缺损、尤其对小的硬膜缺损或不规则撕裂进行缝合修补是相当困难的，此时可于硬膜破损处填塞明胶海绵、生物蛋白胶或脂肪组织等。如果硬膜缺损较大，则需要对其进行修补。修补的材料可以是自体筋膜，也可以是异体筋膜或者人工合成材料。Epstein等[5]报道使用小钛夹对硬膜缺损进行修补取得良好效果。

3.3 椎管内术后CSFL的处理

椎管内术后CSFL的一般治疗包括卧床休息、俯卧位局部压迫、根据CSFL的部位采取头高足低位或头低足高位的体位变化、伤口缝合封闭、应用抗生素预防感染及支持治疗（如补充蛋白质及血浆，预防或纠正电解质紊乱）。经过上述处理，绝大多数CSFL患者可以获得良好疗效。如本组报告的29例患者中23例经一般治疗均得到治愈。对于位置偏高的CSFL患者，经一般处理无效，可考虑行腰椎蛛网膜下腔持续引流的治疗方法，该方法经临床验证是一种较好的非手术治疗措施[6-7]。一般引流10-14d硬膜裂口即可愈合。其具体机制目前尚不清楚，可能是由于脑脊液经导管流出而不是通过裂口外漏，有利于裂口的愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小，有利于漏口愈合[7]。本组中4例经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗，时间8~12d，4~6d内漏口停止渗出，1周后漏口愈合。引流过程中均出现不同程度的头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，经对症处理后缓解，术后随访近1年，疗效良好。由于引流时每天有较多的脑脊液丢失，所以应重视，定期进行生化检查并保持水、电解质平衡。

总之，对于CSFL的患者，要引起高度重视。积极预防，严密观察，及时处理至为关键。处理得当，疗效良好，治愈率极高。处理不当，可导致严重后果及并发症。