乳腺癌如何诊断

对乳腺门诊就诊的患者，无论有无临床症状、是否存在异常体征，均应该考虑排除乳腺癌的诊断。门诊医生需要仔细询问病史、进行乳腺查体、明确患者对自身乳腺的了解程度、进行乳腺癌风险评估，根据患者的具体情况进行进一步的检查。随着乳腺筛查和乳腺照相的逐步推广，越来越多的乳腺癌患者在临床前期就得到诊断，这意味着需要组织学活检诊断乳腺癌的情况也会越来越多。临床需要从乳腺癌的症状、体征和影像学表现，根据乳腺癌的生物学原理和乳腺解剖的特点，对乳腺癌的生长和播散进行全面细致的分析。

1、症状

乳腺疾病患者最常见的三大症状为乳腺肿块、超声或者乳腺照相显示的异常病灶和乳腺疼痛。乳腺疼痛是乳腺疾病患者的主要原因之一。对绝经前患者，询问乳腺疼痛在月经前后的变化情况。大多数乳腺疼痛和激素刺激、乳腺肿胀有关。疼痛可以放射到肩部、上肢，如果存在肌紧张则会出现烧灼感。超过50％的育龄妇女出现乳腺周期性疼痛。对乳腺疼痛的患者，进行解释、并建议理疗，可以获得一定的效果。症状严重时可以对证治疗。有的乳腺疼痛表现为压痛，良性纤维囊性病变和恶性肿瘤都可能出现这种症状，恶性肿瘤常常合并比较明确的乳腺肿块。

大多数原发性乳腺癌的首发症状表现为可触及的乳腺肿块，往往首先由患者自行发现。多数乳腺癌表现为单个、无压痛的实性肿物。纤维囊性肿块，有时表现为肿物时大时小、时而界限清晰时而模糊等特点。对无法定性的年轻女性的乳腺肿物，观察1-2个月经周期，也有助于鉴别诊断。

乳腺癌也可以出现皮肤增厚、脱色素改变、腋窝肿块、乳头溢液等症状。乳头溢液可以为浆液性、水样、乳汁样、黄色、绿色、血性。血性溢液常常提示导管内乳头状瘤，偶尔也出现血性溢液合并乳头状腺癌的情况。下列情况下乳头溢液往往提示为良性：1，溢液清亮、或者浆液性溢液，累及2个或者2个以上的大乳管；2，非自行溢液，需要挤压乳头触发溢乳，溢液非血性。正常情况下，乳管也会分泌少量液体，如果集合管以上的乳腺导管因为纤维化或者液体浓聚块引起乳管杜塞，临床则出现乳管扩张、囊肿形成等征象。

弥漫性皮肤红斑多于哺乳期乳腺，哺乳期患者出现这类症状，最好进行全身抗菌素治疗+局部理疗。非哺乳期乳腺如果出现弥漫性皮肤红斑、白细胞计数异常升高、发热，乳腺脓肿的可能性较大，可以全身使用抗菌素治疗、切开引流、或者两者联合使用。如果皮肤弥漫性红斑的患者没有感染征象，需要进行乳腺照相或者切取活检，除外炎性乳腺癌。

由于乳腺筛查的广泛开展，越来越多的无临床症状、影像学检查异常的患者门诊就诊。建议对影像学检查进行分类、按照不同的分类类别进行进一步检查或者随访。

2、体征

门诊医师应该告知患者如何进行乳腺自查，乳腺自查出现哪些问题时应该去医院就诊。但是一项包含266064例妇女的大规模临床随机试验表明，随访的第10-11年之间，乳腺自查组135例乳腺癌患者死亡、对照组131例死亡，乳腺自查不能降低乳腺癌的死亡率；乳腺自查大幅度地增加了乳腺良性病变的检出率。乳腺自查不能替代常规乳腺癌筛查，门诊时需要向患者阐明这一点。

乳腺查体的目的是发现和评估乳腺异常。通过视诊和触诊进行乳腺查体。阳性体征包括：可触及的乳腺肿物(或者包块)、腺体增厚(或者结节感)、乳头溢液(不伴有乳腺肿物)、皮肤异常。

视诊时要观察乳腺的外形、是否存在皮肤和乳头的异常，同时进行双侧对比。局部隆起和局部凹陷(酒窝征)均提示存在异常，尤其是后者，常常提示表浅的恶性肿瘤。皮肤异常包括橘皮样外观、红肿、破溃。弥漫性乳腺红肿一般考虑乳腺炎症，但是炎性乳腺癌也常表现为皮肤红肿。乳腺水肿、橘皮样外观、破溃是局部晚进展期乳腺的特殊表现。需要仔细观察乳头，乳头回缩、脱屑、湿疹样改变均应除外乳头Paget病。

乳腺触诊时，按照顺序对双侧乳腺荷叶下进行全面检查。患者一般采取作为或者立位，也可采取平卧位。不要抓捏乳腺，检查下垂乳腺时，可以将乳腺托起进行检查。

乳腺触诊最常见的和乳腺癌相关的异常体征是乳腺肿物。记录乳腺肿物其所在的部位，一般按照内上、外上、外下、内下、中央(乳晕)区记载。肿物位于乳腺边缘区如腋下、胸大肌外侧缘、锁骨下、胸骨旁时需要加以说明。描述肿物的个数、形状、边界、大小、活动度和质地。乳腺腺体增厚(乳腺结节感)和乳腺肿物不同，范围可大可小、边界不清晰。肿物活动度良好常提示良性肿瘤，但也有例外。需要仔细观察肿物和皮肤、胸大肌筋膜、Cooper韧带之间的关系。乳腺癌由于存在浸润，没有完整的包膜，推动肿块时常随周围的乳腺组织一起活动。体积较大的乳腺癌常常较为固定，临床鉴别不难。

乳头触诊时检查是否存在乳头溢液，记录溢液管的数目(单管、多管，单侧乳头、双侧乳头)及溢液的性状(无色透明、浆液性、乳汁样、棕色、血性)，溢液需要进行细胞学检查。

需要仔细检查腋窝、锁骨下等乳腺引流区淋巴结。淋巴结肿大可能指示转移，对乳腺癌的治疗方案和手术方案有一定的指导意义。