糖尿病足溃疡的内科综合处理

(一)血糖控制

原则上需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病足治疗的基础。血糖应控制在10.0mmol/L 以下或尽可能接近正常。

(二)抗生素的使用

糖尿病足溃疡合并感染常见，球菌和杆菌的混合性感染最为常见;抗生素的使用：足量，广谱，足程,兼顾革兰阳性菌和阴性菌,同时考虑厌氧菌的感染;控制感染需注意的是一般不局部用抗生素,对合并感染的创面进行充分的冲洗和清创(如局部缺血严重,则需在解决局部供血的基础上进行充分清创).

表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，口服治疗可以持续数周;深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)+抗厌氧菌治疗。深部感染有时可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

(三)改善局部血供,需同时兼顾扩张外周大血管和改善微循环。

常用药物：西洛他唑、前列地尔(PGE2)、贝前列腺素钠、安步乐克、CCB、ACEI、α-受体阻断剂、地巴唑和胰激肽释放酶原(怡开：微循环为主)等。

(四)改善机体的一般状况

糖尿病足病患者多存在不同程度的营养不良，糖尿病足病分级越高，感染越重，营养不良的程度和发生率越高。

在用胰岛素治疗的基础上，蛋白质摄入足够，在计算蛋白质所需要的基础上，增加10％-20％;不能正常饮食的患者可考虑一些肠道营养液或肠外补充营养;伤口感染与渗出的处理，在感染和渗出控制后，多数患者血浆白蛋白能在2周内上升;有蛋白尿的患者，应采取相关治疗减少尿蛋白排出;早期适量静脉补充白蛋白，在严重低蛋白血症时，早期需要静脉补充白蛋白，以改善组织水肿。

(五)关注心功能

糖尿病足病患者心功能不全的发生率高于非糖尿病足病患者，足病越重心衰的发生率越高并影响足溃疡患者的预后，同时糖尿病扩血管治疗可能使心衰的发生风险增加。绝大多数患者心衰的症状常被足溃疡相关症状体征掩盖。

治疗原则同慢性充血性心衰的治疗，注意事项;

(1)患者代谢不稳定，洋地黄使用注意中毒，及时监测心律变化和测定药物浓度;

(2)利尿剂作为常规治疗，除注意电解质外，还要注意血压和对溃疡局部血供的影响;

(3)在治疗过程中胸闷气急加重，往往提示心肌缺血或心肌收缩力下降;

(4)患者任何心脏相关的症状体征变化，尤其在扩血管和抗凝治疗过程中，都是需要干预的信号;

(5)心衰相关治疗后临床症状体征改善不明显，是预后差的标志。

(六)干细胞治疗

已用于糖尿病足溃疡的治疗，但目前近期疗效不明显，远期疗效尚不十分确定，需进一步进行大样本的临床研究和观察，不推荐常规用于糖尿病足的治疗。

(七)局部清创和换药

局部处理对糖尿病足溃疡的愈合和感染的控制十分重要。其原则是：

(1)循序渐进，清创彻底：彻底清创失活的组织和骨头，使其变成清洁伤口，有利功能和形态恢复，尽量避免切除有活力的组织而影响功能;多个较近的浅部伤口(尤其有贯通者)，组织桥切口，变成一个伤口;伤口过深，可从侧面切开，促进引流;

(2)引流要通畅，包括体位引流和负压吸引等;

(3)消除水肿(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，且与溃疡的原因无关)并注意体位引流，保持溃疡面干燥;

(4)合理使用敷料和局部用药(胰岛素、德莫林和神经生长因子等);

(5)缝合伤口(慎重)。

如经内科评估和综合处理，糖尿病足合并足部或下肢坏死或严重感染不能控制等情况，积极邀请外科参与处理如清创、重建血液循环和截肢等。