微创技术在肺癌诊治中的应用

微创外科(minimally invasive surgery，MIS)是一个广义的名词，它有着比单独应用内窥镜、腔镜、介入放射外科、小切口、近径路、显微外科、定向引导外科、远程医学、基因治疗等更为广泛的内涵。多年来，对微创外科的争议亦始终存在，主要原因是对微创外科理念片面和狭隘的理解、对微创外科与小切口之间关系的迷惑和混淆、对微创外科这个概念的滥用以及某种传统理念的束缚。“单纯小切口”不全等于微创外科，这是对微创外科不够全面的理解。

二十世纪九十年代初通过置入微型摄像镜和手术器械的几个小洞施行手术治疗，即以电视胸腔镜(VATS)为代表的微创心胸外科，肯定是20世纪末期在微创概念的指引下出现的新措施，已经受到广大患者的欢迎，但也只是为微创外科中的一种。微创术的完整概念是要求通过最小的创伤和径路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形、肿瘤等的切除、修复或治疗。它要求对机体和组织产生最小的伤害，而不限于采用哪一种方式或哪一种工具。也就是说，微创外科的正确概念应是一种措施，使机体处于稳定的内环境下，经过最小的手术切口、最小的器官组织创伤及产生最轻的全身和局部炎性性反应。微创外科对病人引起的全身和局部损伤(不只根据切口大小)肯定要明显小于传统手术。有专家认为，21世纪将由影像学加微创外科(含介入治疗)与传统外科学“平起平坐，平分秋色。”

微创外科技术与肺癌的手术治疗

肺癌的标准术式为肺叶切除、肺叶袖状切除或全肺切除+系统淋巴结清扫术，这一点上已取得了共识，目前大多数胸外科医师都选择传统的胸部后外侧切口作为手术入路，切口长约25-30厘米，要切断背阔肌、前锯肌和斜方肌，有时还需要横断菱形肌和斜方肌并切除一根肋骨，虽然这种切口对肺癌手术提供了充分显露的视野，可满足绝大多数肺癌手术的要求，但其巨大的创伤，较多的出血，开、关胸时间的延长，术后恢复减慢及出现不同程度的胸痛及肩关节活动障碍等对病人造成的生理和心理上的损害也是不言而喻的。微创外科技术的发展为解决这一难题提供了一个较好的选择。通过微创手术，使得肺癌手术的创伤大大的减轻，术后恢复快，生活质量得到明显提高，心理上得到较大的安慰。同时使得部分年龄大，心肺功能差的患者得到了手术治疗的机会。因此应用微创外科技术治疗肺癌是应该大力提倡并努力改进的。但应当强调的是，应用微创手术治疗肺癌也一定要遵循肿瘤外科治疗原则，即最大限度的完整的肺癌切除和彻底的淋巴结清扫，忽略这一点而片面追求“微创”是决不可取的。

目前微创手术治疗肺癌主要包括三种手术方式，即电视胸腔镜手术，电视胸腔镜或影像辅助的小切口直视手术和微创肌肉非损伤开胸术。

1、电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic Surgery ,VATS)

严格意义的电视胸腔镜手术应以胸腔镜外科技术为主，主要操作都应在非直视下进行。故手术难度较大，受各种因素影响。

(1)、VATS治疗肺癌的手术方法

① 需遵循的手术要点：

应行解剖性肺叶切除术，即对肺血管和支气管分别进行解剖和结扎或缝合

常规进行系统淋巴结清扫术

避免肋骨撑开以减少术后疼痛

切除的组织应置于保护袋中取出，避免切口部位的播散

② 手术入路：

多选择腋中线第7肋间置入胸腔镜套管，将胸腔镜置于胸腔较低位置可获得更好的胸内显露，注意避免心包脂肪垫影响视野，一般使用30度棱镜，另在腋前线第3-4肋间做2-75px操作切口，于腋后线肩胛线第6肋间作50px辅助切口，可牵开胸壁软组织以帮助显露和操作。

(2)VATS治疗肺癌的适应症和禁忌症：

适应症主要为75px span=的Ⅰ期周围型肺癌患者，要求胸腔无严重粘连，肺裂发育完全，由有丰富经验的外科医师施术时，适应症可适当放宽。高龄和一般情况较差的患者更适合该种术式。

禁忌症主要包括肿瘤较大、中央型肺癌、纵隔淋巴结转移、严重胸腔粘连等。

(3)VATS和传统开胸手术治疗肺癌的比较

① 术中对比：经验丰富的胸外科医师施行VATS下肺叶切除术与开胸肺叶切除术相同或更好。VATS下肺叶切除时间与开胸手术时间无显著性差异。已有证据表明，VATS下肺叶切除术并不增加术中出血的风险。

② 围术期对比：VATS肺叶切除术与开胸手术肺叶切除术相比，术后疼痛评分，镇静剂用量、肋间神经阻滞需求和睡眠障碍均明显减少，留置胸管时间较短，住院时间更短。

③ 术后恢复对比：VATS肺叶切除术后恢复与开胸手术相比，肺功能损失较少，包括6分钟步行试验，术后7天和14天的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC均优于开胸手术者。生活质量亦明显提高，完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口疤痕大小满意度较高，手术整体印象好，肩关节活动障碍显著减少。

由此可见，VATS治疗肺癌具有创伤小、出血少，对心肺功能影响较小，安全可靠，术后恢复快，并发症少，减轻了术后疼痛，使住院时间缩短，明显提高了生活质量等优点。

(4)VATS治疗肺癌的远期疗效：

文献报道VATS肺切除术治疗Ⅰ期肺癌的生存率与传统开胸术几乎相等。大宗病例试验表明，VATS治疗Ⅰ期肺癌的远期疗效是令人满意的。

2、胸腔镜辅助小切口手术(Video-assisted minithoracotomy，VAMT)

VAMT是在胸腔镜辅助下做一个肋间小切口，术者通过小切口撑开肋间，直视下进行操作，更易做到解剖性肺叶切除，目前在国内开展VAMT肺癌手术较VATS更为普遍。其肋间切口长度通常达200px-375px，在胸腔镜辅助下，可达到较满意的显露，操作亦更方便，对手术医师的要求亦不如VATS手术，故更易推广。由于通过小切口直视下操作，手术适应症明显扩大，对125px span=的周围型肺癌，较小的中央型肺癌，有孤立的肺门或纵隔淋巴结转移者，均可做到完全性切除，胸腔镜手术技巧熟练的医师甚至可完成肺血管-支气管成型术和隆突切除重建术治疗中央型肺癌，对系统性纵隔淋巴结清扫术VAMT下操作亦可达到较彻底的效果。同时，还可充分利用传统开胸肺切除技术，大大减少一次性器械的使用，节省不菲的费用。

由于VAMT下肺癌手术是在直视下进行操作，切口的长度要求亦不严格，故有人认为，如采用较长的小切口进行VAMT肺癌手术，胸腔镜可能主要起照明作用，失去了其本身的优势及价值，在这种情况下，采用微创非损伤肌肉开胸术进行手术更具有优势。

3、微创非损伤性开胸手术(muscle-sparing thoracotomy MST)

(1)MST治疗肺癌的手术方式

标准侧卧位，取侧胸壁7-14cm长切口，可以在3-7肋间进行选择，以方便处理肺门结构为宜，对有胸壁侵犯者切口偏前或偏后以利于切除受侵犯的胸壁。切开皮肤、皮下组织后，沿切口菱形游离皮下组织下肌层间隙，充分游离背阔肌和前锯肌，向后牵拉背阔肌，沿前锯肌肌肉纤维方向钝性分离至肋间表面，沿目标肋间切开进入胸腔，置入小号肋骨撑开器，直视下进行手术。MST治疗肺癌需有满意的照明，术者最好要戴有头灯以避免手术盲区，选用双腔气管插管麻醉，选择单肺通气，手术侧肺萎陷满意，方可获得满意的局部视野，从而方便的进行肺门结构的解剖和处理，进行肺叶切除、全肺切除和肺袖状切除术。由于切口较小，手术中常需较多的利用一次性机械缝合器械，可明显缩短手术时间，减少手术风险。MST下亦可方便的进行纵隔淋巴结的系统清扫术。

(2)MST治疗肺癌的特点

MST治疗肺癌时由于保留了背阔肌的完整性，使病人术后疼痛减轻，对肩关节活动的影响大大减轻，因切口小，开胸和关胸时间明显减少，住院时间亦可显著缩短。此外，由于该切口位于标准后外侧切口的中央部位，必要时可随时将切口向两边延伸成为标准的后外侧切口，同时，由于MST的操作与传统开胸手术相似，便于学习和推广，故越来越多的胸外科医师采用该手术方式，随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，MST治疗肺癌的适应症亦大大增加，基本上可以覆盖大多数适合手术的肺癌患者。

(3)MST治疗肺癌的预后

由于MST手术治疗肺癌可满意施行与传统开胸手术相同的解剖性肺切除和系统淋巴结清扫术，在治愈率和远期疗效预后上应与传统后外侧切口肺癌完全性切除术相似，但目前尚缺乏严格的随机对照研究。

微创技术与肺癌的诊断

目前非小细胞肺癌(NSCLC)最重要治疗手段是外科手术，明确病理诊断是治疗的前提，而淋巴结转移与否是影响TNM分期以及术后预后的主要因素，准确的TNM分期也是指导术中切除范围和术后综合治疗的重要依据。肺癌有丰富的淋巴结交通，易发生纵隔、肺门淋巴结的转移，因此，淋巴结的转移对于肿瘤TNM分期尤其重要,术前胸片、胸部CT扫描、MRI甚至PET-CT都不能精确诊断，只有外科手术是目前肺癌最准确的分期手段。

1、VATS手术

采用双腔气管插管,静脉复合麻醉,术中健侧单肺通气。患者取标准侧卧位。先在腋中线第7肋间置入胸腔镜的镜头(副操作孔)。行胸内探查,步骤为：了解病灶的位置，胸膜、心包、肺门结构和纵隔淋巴结是否有肿瘤侵犯或转移。然后在根据具体情况设计主操作切口和另一个副操作孔。

一、对于术前诊断为肺癌但无法取得病理的患者，可以寻找最容易活检并且创伤最小的部位进行活检，可以选择原发肺部病灶，可以选择种植的胸膜结节，也可以选择高度怀疑的淋巴结或胸水。

二、作为标准纵隔镜检查的补充(尤其是6组淋巴结)或禁忌行纵隔镜检查时行纵隔淋巴结活检，以进行精确的肺癌分期，然后根据肺癌分期采取相应的治疗方式。

2、纵隔镜手术

以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40％，对于cN0、1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜(常规术式)检查以明确分期决定治疗策略。

手术过程：手术室全麻下完成气管插管，行胸骨上凹切口，沿气管旁插入纵隔镜，到达相应位置行纵隔淋巴结活检。

在肺癌的纵隔淋巴结分布图中，气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。

3、超声支气管镜(EBUS)及EBUS-TBNA(支气管内超声引导下针吸活检)

超声支气管镜(EBUS)是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)，搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管，对诊断肺癌有较高的准确性。 EBUS-TBNA可通过穿刺肺门和纵隔转移淋巴结来诊断肺癌，也可直接穿刺气管旁肿块进行诊断。多项研究表明，EBUS-TBNA诊断肺癌的平均敏感性是90％，假阴性率是20％。而使用传统TBNA进行肺癌诊断的敏感性仅为65％左右。肺癌术前分期是EBUS-TBNA在肺癌领域最重要的应用, 2007年即已被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准，且趋势上有取代外科纵隔镜的可能。2009年，美国NCCN NSCLC指南也指出Ⅲ期N2-3 治疗前应评价淋巴结转移情况，即使PET-CT阳性的LN也需要病理学依据证实。

多项研究证明与CT、PET相比，EBUS-TBNA在纵隔分期中具有高度的敏感性，且EBUS-TBNA罕见并发症发生。EBUS-TBNA 肺癌分期与传统评价纵隔淋巴结转移的“金标准” 纵隔镜相比，分期结果毫不逊色。纵隔镜作为外科手术，花费较大，要求全麻，住院治疗，有相关并发症和死亡率，而EBUS-TBNA体表无伤口，费用较低，无需全麻，可门诊进行，几乎没有并发症 。目前仅有的两项前瞻对照研究比较同一病例术前EBUS-TBNA和纵隔镜进行肺癌淋巴结分期的结果表明，对淋巴结高转移率(N2或N3比例为89％)的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率高于纵隔镜，对淋巴结中等转移率(N2或N3比例为39％)的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率略低于纵隔镜。

4、EUS-FNA(经食管超声内镜引导下针吸活检)

对于有肺门或纵隔淋巴结转移的进展性肺癌和毗邻食管的肺癌，在腔内超声引导下经食管穿刺行淋巴结或肿瘤针吸活检，可以对部分肺癌患者进行诊断和分期。穿刺前，首先行超声内镜纵隔扫描，通过不同的扫描频率和扫描方向了解病灶的大小和形状以及在纵隔中的位置;然后，在B超引导下经食管穿刺。在穿刺过程中，通过彩色多普勒效应和调整穿刺针头的方向，能有效地避开纵隔内血管和正常器官。基于经食管途径,故对临近食管的纵隔淋巴结活检较为适宜。纵隔镜较难抵达的淋巴结( #3p、#5、#8、#9组) ,恰恰适合于EUS-FNA 活检,可弥补纵隔镜或EBUS-TBNA的不足。该方法所得出的肺癌诊断和分期与手术后病理结果比较，准确率为99.2％，阳性符合率为100％，阴性符合率达96.5％。

5、 EUS-FNA同纵隔镜联合应用

但由于气管的干扰，位于气管前方的前上纵隔区域属于经食管腔内超声的扫描盲区。经颈部纵隔镜检查在判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆突下淋巴结的性质，是目前最常使用的一种侵袭性手段，其准确率为93.6％，故经食管腔内超声和纵隔镜可以相互补充，提高诊断的敏感性。。

6、EUS-FNA及EBUS-TBNA

EUS-FNA及EBUS-TBNA的结合几乎可取到所有的纵隔淋巴结,数项研究显示EUS-FNA及EBUS-TBNA的结合对纵隔转移的肺癌患者检查结果显示敏感性为97％，假阴性为2％，而且一次完成EUS-NA及EBUS-NA对提高诊断的效率非常有效。

总之，微创技术日新月异的发展使其在肺癌的诊疗中的应用不断扩展，随之临床医生的不懈努力和探索应用，其必将成为未来外科的新趋势。