经皮穿刺置管灌洗引流治疗重症肝脓肿

患者男性，55岁，反复发热10天，体温39度，查血白细胞13.1,白蛋白24，CT检查显示肝右叶占位伴肝内胆管积气，肝周积液，脾脏低密度影，肝右叶脓肿，予以静滴青霉素、头孢类、磷霉素、亚胺培南和莫西沙星及甲强龙、地塞米松等治疗症状均未见缓解。

术前CT

入院后予以经皮穿刺肝脓肿置管引流与灌洗术，术中抽出脓液脓液30毫升。术后经引流管用甲硝唑反复灌洗5次，见脓腔缩小拔管。

CT联合X线引导下经皮穿刺肝脓肿置管 抽吸脓液 用甲硝唑 庆大霉素灌洗脓腔

2个月CT随访，脓肿消失。

穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的方法和适应证

经皮肝穿刺抽脓术，主要适用于直径大于3 cm的单发性脓肿。彩超对肝脓肿的诊断有较高准确性， 超声引导下穿刺不仅为诊断提供了可靠的依据， 同时还提供了安全高效的治疗手段， 集诊断与治疗于一身， 是细菌性肝脓肿首选的检查治疗手段。经皮穿刺抽脓应尽量一次抽吸干净，脓液送常规、生化检查，细菌培养加药敏和肿瘤细胞学检查。若脓液黏稠不易吸出，可用庆大霉素生理盐水稀释后抽吸，亦可外接吸引器持续负压吸引。抽尽脓液后以庆大霉素或甲硝唑溶液反复低压冲洗脓腔，直到回抽液基本清亮或呈淡血性，吸净冲洗液，于脓腔内注入庆大霉素16万U。抗生素常规术后应用4～6周，并根据药敏结果调整，若未培养出细菌则可能为厌氧菌所致。同时加强营养支持治疗，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，间断输血浆或白蛋白，监测体温及复查血常规，糖尿病患者要严格控制血糖。术后3～7 d复查B超，如仍有液化腔存在，则需进行重复穿刺。田瑞霞等[12]报道67例肝脓肿，经超声引导下穿刺抽脓联合抗生素治疗全部治愈，治愈时间明显短于手术组，无并发症或复发，穿刺成功率100％。项明等[13]报道了36例经皮穿刺引流和20例经腹手术引流的肝脓肿患者，在恢复正常饮食、引流时间、抗生素应用、住院时间、输血病例数及并发症发生率等方面穿刺组明显优于手术组，穿刺成功率91.7％。

经皮肝穿刺置管引流术 经皮穿刺置单管引流术，用于脓肿直径5～10 cm，脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织，估计脓液不易一次抽尽时，根据需要置入12～18F导管或利用动脉造影Seldinger法将8F猪尾导管置入脓腔，多发脓腔分别置管引流。贾忠等报道了10例肝脓肿，经CT引导Bard穿刺引流装置引流，均一次置管成功，未出现出血、胆漏、腹膜炎等严重并发症，出院治愈率100％，出院后无复发。猪尾巴管相比于其他引流管的优势在于，其管径小利于减少损伤和出血，硬度适中且有多个侧孔可有效保证引流，头端卷曲可防止导管滑脱。根据脓腔大小，每日用适量生理盐水加庆大霉素，并可间隔使用0.5％甲硝唑溶液冲洗2～3次，连续3～5 d。如坏死组织较多，可在冲洗时加用5％碳酸氢钠或α-糜蛋白酶溶解坏死组织、稀释脓液以便于抽吸。冲洗后腔内注入相应抗生素保留1 h后再引流，注意局部灌洗用抗生素与全身用药保持一致。患者体温恢复正常，疼痛症状消失，白细胞计数和分类恢复正常，引流液色清或淡黄（含胆汁），每日引流量小于10 ml，B超显示脓腔基本消失（表现为一杂乱回声区，后方可伴声影），脓肿明显缩小（直径3 cm或直径缩小50％），可视为拔管指征。

细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶，病死率仍高达11％~31％，死亡原因主要是败血症或感染性休克，静脉使用抗生素是一切治疗手段的基 础和前提。脓肿较小或尚未局限液化时，主要依靠全身使用抗生素治疗。若病程较长，脓肿壁增厚，脓腔与肝血窦隔离，抗生素则难以进入脓腔发挥作用，或脓肿较 大（5 cm），脓液量多，或形成多发性脓肿时，单纯的抗生素并不能完全控制感染，因此进行脓液引流成为必要。传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、 并发症多等原因有逐渐被经皮穿刺引流治疗取代的趋势，在各种原因造成的经皮穿刺引流失败或存在穿刺引流治疗禁忌证时仍需手术治疗。