感染性椎间盘炎的保守及手术治疗

目的：

脊柱的医源性感染相对少见，年发生率1:10万~25万，并有逐步增多趋势。平均住院天数30~57天，死亡率2~17％。本文主要讨论医源性感染的保守和手术治疗。

方法：

通过查阅文献，结合我们自己的经验，诊断和治疗椎间盘炎。病原学的诊断有赖于血培养、CT引导穿刺和术中标本活检。讨论基本治疗原则和手术指征。

结果：

早期的稳定性手术可以将降低死亡率(低至2％)。手术和抗生素的结合可以基本杜绝复发(文献复发率为0~7％)。手术治疗可以改善生活质量。

结论：

通过对椎间盘炎患者的临床和放射性密切观察，保守治疗和手术治疗越来越成功。如果有明确手术指征，必须对病变节段行稳定性手术，这可以控制疾病和促进患者早期活动。

椎间盘炎是少见疾病，由于初期症状体征无特异性，容易发生误诊误治。文献报道从初次发作到诊断的时间可长达2到6个月。

椎间盘炎(Spondylodiscitis)是指病原体导致的椎间盘的原发性感染以及即发的临近终板下的骨髓炎，通常临近节段渐次发生。年发生率为1:10万~25万。属于50岁以上血源性骨髓炎的主要病种，占所有骨髓炎的3~5％。

本文讨论医源性椎间盘炎的保守和手术治疗以及预后。

一般治疗

治疗原则：去除感染灶;保持和恢复脊柱的结构和稳定性;恢复神经功能;疼痛治疗。

椎间盘炎完全恢复成功治疗的基本措施：受影响脊柱节段的制动或固定;抗生素;依赖于疾病严重程度所必须的清创术和椎管减压术。

尚缺乏标准的治疗指南，原因是患者人群多样，治疗方式多样。没有随机对照的研究。推荐治疗方式的证据等级不超过C级。

靶向性抗生素治疗需要微生物学诊断，根据发现的病原体和药敏试验静脉使用抗生素。在停止使用退热药物和抗生素前需要做切口的微生物学检查和至少三次血液培养。如果病人因为脓毒血症或者疾病暴发需要紧急处理，可以根据经验使用广谱抗生素，针对椎间盘炎最常见的病原体，例如金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，并且先要做血培养。我们建议的步骤是：血培养，CT引导下穿刺活检，术中切口内取标本。

文献对于静脉抗生素使用时间没有明确建议。一般认为最少2~4周。有观察研究认为少于4周时间容易导致治疗失败。有些个案报道中，有更早从静脉用药改为口服用药的，前提是患者一般情况稳定，血液炎症指标恢复正常或者显著改善。如果药物活性成分的肠道生物利用度高，例如氟喹诺酮类、氯林可霉素、利奈唑胺。利奈唑胺主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，该药物有造血方面的副作用。

文献同样缺乏对总的抗生素治疗时间没有统一建议。对于非特异性的椎间盘炎，抗生素使用6周到3个月的建议都有。总体而言，使用时间因人而异。特殊病人(免疫抑制，糖尿病，药物滥用)时间要更长。我们的做法是，炎症指标正常连续6周后停药。

如果病史、临床和影像学提示结核性椎间盘炎，那么应当立即开始恰当的治疗。这类病例通常是非暴发性的，因此可以不急于寻找微生物病原体。基于经验和回顾性的数据，抗结核治疗应当持续18~24个月，以防止复发，并彻底治愈。非典型分支杆菌常常耐药，所以治疗非常棘手。对于非典型分支杆菌的治疗没有确定的治疗方案。美国胸椎学会1997年的指南推荐异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合治疗，治疗肺部感染时可以加用或者不加用链霉素或者克拉霉素。

如果证实为真菌感染，应当行抗真菌治疗。真菌导致的椎间盘炎和结核性椎间盘炎在MRI上表现类似。总体而言，很难区分真菌导致的椎间盘炎，抗真菌治疗也比较混乱。因此，van Ooij等主张此类疾病早期手术治疗。

保守治疗指征：无明确手术指征;临床症状较轻;骨破坏轻微;手术风险大。保守治疗通常是老年患者或全身情况情况较差的患者首选的方案。

制动，非常重要，但是不容易做到。感染节段的充分制动可以缩短卧床时间。对于颈椎，可以采用颈托或哈乐架。对于中胸椎，斜靠支具可以使受累节段的应力部分转移到小关节突，减少椎体的压力。即便是在胸腰段或者腰椎，如果破坏不是很严重，也可以考虑支助具制动。下腰椎或者腰骶段的破坏、以及前柱的较严重的破坏则需要最起码卧床6周。

保守治疗的弊端：卧床并发症：褥疮、深静脉血栓、肺栓塞、肺炎。假关节形成和脊柱失稳，导致后凸畸形和慢性疼痛，发生率在16~50％。下列情形应当终止保守：4~6周仍然未见骨融合，破坏在进展，临床症状未改善。...

保守治疗期间，如果发生椎旁脓肿，那么可以再CT引导下做穿刺引流，排干脓液。

手术

急诊手术指征：

1、神经功能损害;

2、脓毒血症。

3、导致不稳定的明显骨破坏;

4、即将或者已经发生畸形;

5、脊椎内的占位性病灶(脓肿);

6、病原学不清楚和/或者怀疑恶性疾病;

7、保守治疗无反应;

8、不能控制的疼痛;

9、患者依从性差

和保守治疗比，手术能安全和快速的控制炎症。患者能更早开始活动。...融合率提高到90~100％。对于多节段受累和长节段融合者，容易发生假关节形成和植骨的移位，导致后凸畸形。因此，需要做临近节段的内固定。

单纯的椎板减压会破坏后方结构的稳定，导致潜在的神经损害。当然，感染病灶内如果有内固定物也可能有病原体附着和持续感染的风险。如果清创很彻底，同时给予局部抗生素，脊柱的内固定也可以很成功。清创术要达到血供丰富的松质骨。内固定物采用钛金属可以降低复发率。

手术策略仍存争议。一期或二期手术?有神经症状：急诊减压+内固定。无神经症状：如若患者体质不佳，可分2次手术，前后隔1~2周。

内固定方式同样存在争议。单纯后路/单纯前路/联合后路+前路/联合前路+后路。

下表是作者的治疗策略。需要考虑的因素：节段破坏程度，清创术的应用，后凸畸形，椎体累积范围。严重的多阶段的破坏可能需要多次手术清创和固定。

椎间盘炎由于早期误诊误治率高，而且主要影响年老患者，因此存在一定的死亡率。平均住院时间30~49天。住院期间死亡率2~17％。

神经损害的恢复:30％有肌力下降;90％有感觉减退，生活质量差。...75％的急性瘫痪能够恢复。 .....椎间盘炎总体复发概率0~7％。