膝骨关节炎的疼痛控制

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种退行性关节疾病，又称增生性关节炎或退行性关节炎，是中老年人群中的常见病及多发病。也是影响中老年人生活质量的主要疾病之一，分为原发性和继发性。临床表现为疼痛、功能障碍和畸形。关节软骨退变及磨损；软骨下骨硬化及囊性变、脂肪变；骨质增生，骨赘形成；滑膜组织增生，关节积液；半月板退变、损伤；交叉韧带磨损等；严重时关节畸形，下肢力线改变。一般多见于年龄增长、过度使用关节、肥胖、女性等人群。

膝骨关节炎疼痛与活动量有关，通常表现为某一段时间活动量大，出现或诱发疼痛，与影像学表现有不一致性，经常出现影像学较重侧疼痛轻，而影像上不重侧疼痛较重现象，有轮替现象。

以髌股关节改变为主者，表现为上楼梯疼痛，下楼梯及走平路不痛；以内外侧间室改变为主者，表现为下楼梯疼痛及走平路疼痛；与疼痛耐受程度有关，经常出现影像学较重而疼痛较轻，或反之；与疼痛产生机制有关，多数膝内侧压痛点明显，与内侧为关节低位、炎症介质积聚有关。

膝骨性关节炎的发生机制中，关节软骨的改变是起因、是结果，也是根本，而力学因素是最重要的因素。年龄增加会导致软骨蛋白多糖含量减少、含水量减少，导致软骨生物力学改变，粘弹性和蠕变性减弱，运动、肥胖、局部软骨的应力集中等则导致软骨受一次性过大应力或疲劳磨损，导致软骨损害，继发各种病理损害。

机械性疼痛

1、软骨破环如剥脱、分层、软化等导致的软骨下骨的异常应力感受（软骨没有神经支配，而软骨下骨有丰富的神经末梢，异常应力可造成骨内压改变、软骨下骨微骨折等）。

2、关节活动时剥脱的瓣状软骨片、软骨碎块等导致的局部关节应力改变。

3、软骨的破坏导致关节不稳定，关节内韧带及关节周围肌肉应力异常导致的疼痛。

4、修复反应――滑膜增生、骨赘形成导致的疼痛。增生的滑膜有丰富的神经支配，当运动时卡于关节内结构间时会产生疼痛；软骨破坏导致的关节不稳会引起机体的修复反应，会产生骨赘以增加接触面增加稳定性，但骨赘神经感觉丰富。

5、半月板与关节软骨的退变互为因果、互相加重，而半月板红区有大量神经支配。

6、关节积液导致关节内压增高，刺激关节囊内感觉纤维和结构感受器引起疼痛。

化学性疼痛常为软骨碎屑导致的炎症反应，软骨磨损或碎裂碎屑刺激滑膜增生，以吞噬、包裹碎屑，导致滑膜炎性反应，产生多种炎症介质，引起疼痛，同时进一步加重软骨破坏，特别在关节内下侧，炎症介质积聚，压痛往往较重。

随着人口老龄化，合理有效的对膝骨关节炎患者进行疼痛管理或疼痛控制，是提高人民生活质量、减少医疗支出的重要环节。

膝骨关节炎疼痛控制的总体策略为：

1、药物控制

2、物理疗法

3、关节内注射与灌洗

4、关节镜清理

5、软骨修复

6、高位截骨

7、关节置换

膝骨关节炎疼痛控制的药物控制，目前尚无针对病因的满意疗法。

1、软骨保护药物

透明质酸类、软骨素类、Ⅱ型胶原等，是OA治疗的最初手段，早中期效果良好，后期症状较重者效果不佳。但软骨保护类药物是基本措施，应尽早积极应用。

作用机制：软骨的破坏与修复是动态变化过程，这些药物本身是构成软骨的主要成分，也是软骨修复的主要物质，但本身或许没有镇痛作用。

2、非甾体类药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

目前NSAIDs是全球使用最多的药物种类之一。全世界大约每天有3000万人在使用，适用于骨性关节炎各个时期的慢性疼痛患者。

可分3类：第一类阿司匹林；第二类其他非甾体类止痛药；第三类对乙酰氨基酚。

口服剂型：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布和塞来昔布等。

外用剂型：膏剂（如扶他林软膏、布洛芬软膏等）；贴剂（吡罗昔康贴片等）。

作用机理：主要通过抑制COX酶减少PG等炎性介质的合成而产生外周镇痛作用。

两种：COX-1基础酶，COX-2酶诱导酶。花生四烯酸在COX酶的作用下，转化为PG。COX-1酶，存在于大多数组织中，参与合成正常细胞活动所需生理性PG合成，PG可以保护胃粘膜、维持血小板正常功能，并在肾脏和血管内皮中参与调节作用。COX-2酶，为诱导酶，正常情况下数量很少，主要通过细胞因子诱导局部炎症反应，存在于大多数炎性组织中。传统NSAID，同时抑制COX-1和COX-2,在抗炎止痛同时也破坏了PG对胃黏膜和血小板的保护作用。而选择性COX-2抑制剂，在正常剂量下，不抑制COX-1，主要抑制COX-2，所以避免了对胃黏膜和血小板的损害。选择性COX-2抑制剂代表塞来昔布。

优缺点：无成瘾性；不良反应较多（主要是胃肠道反应、胃出血等），应尽可能选择外用制剂局部用药；存在封顶效应，即超过最大有效剂量，镇痛作用也不再增加，故应避免同时使用两种同类药物和超量使用，但一种药物治疗无效时可换另一种药物。NSAIDs的应用是有目的、有计划的，应强调疗程，通常在10-14d（必要时可延长至9周）。

3、阿片类药物

阿片类受体主要有三种经典的阿片受体，即μ、κ和δ受体。阿片受体属于G蛋白耦联受体大类在这三种经典的阿片受体中，μ-阿片受体是目前使用的大多数阿片类药物的主要作用受体，也是发挥包括镇痛、耐受和依赖等效应的关键性靶位因素。

阿片类药物可分为两类，弱阿片类和强阿片类。弱阿片类用于轻至中度疼痛，如可待因、咖啡因等。强阿片类用于中至重度疼痛，如吗啡、羟考酮。

剂型有口服和外用两种。口服剂型有即释剂型和缓控释剂型。即释型作用时间短，一般3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮、芬太尼以及羟考酮等。缓控释剂型作用时间长，一般维持8～12小时，如控释吗啡片、盐酸羟考酮控释片、盐酸曲马多缓释片等。芬太尼透皮贴剂作用达72小时。

4、组方类药物

组方镇痛药是常见的处方药物，通常将作用机制不同的镇痛药物组成复方制剂，目的是增强镇痛效果，减少不良反应。如泰勒宁为羟考酮与对乙酰氨基酚的复方制剂，羟考酮为阿片受体强激动剂，具有中枢神经镇痛作用，对乙酰氨基酚（ NSAIDs ）具有周围神经止痛作用。

5、中药

主要有活血化瘀止痛药物和中药止痛药物，“通则不痛、痛则不通”，疼痛为痹症。因此中药活血通络能起到很好的止痛作用。另外，草乌甲素等有很好止痛效果的中药也经常使用。这类药物最大的优点是没有非甾体类药物的副作用。有中药口服制剂和外用膏剂等。

传统医学与物理治疗

拔罐、针灸、超短波、中药熏洗、疼痛刺激等均有很好的作用。

对膝关节力线改变者，护具或足垫有着较好的效果。

股内侧肌的力量加强对髌股关节退变患者有很好的治疗作用。

痛点注射（封闭治疗）：注射疗法是药物直达病灶局部，消除炎症刺激，阻止病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张，改善局部血液循环制止原发性和激发性疼痛。

一般使用长效糖皮质激素，如复方倍他米松或曲安奈德等，与利多卡因混合，痛点注射。

关节腔内注射封闭治疗：同痛点封闭治疗，可同时行关节积液抽出及灌洗。

关节腔内注射透明质酸钠（HA）。

作用机制：

1、HA是关节软骨的重要成分。

2、HA是滑液的重要成份，维持滑液生物学功能（营养软骨）和生物力学功能（润滑、吸震、屏障）。

3、OA滑液和软骨基质中内源性HA浓度或含量减少。

补充外源性OA有利于软骨的动态损伤与修复进程，改善滑液的生物学和生物力学性质。

关节腔内注射几个问题

1、封闭次数

一般封闭1～2次，一般连续不超过3～4次，每次间隔7～10天，增加次数达不到更好效果。临床发现部分患者只注射一次就出现局部肌肉萎缩现象。

2、激素关节内注射对软骨的影响，一般只封闭1次，糖皮质激素对关节软骨有明确的损伤作用，包括软骨细胞损伤和软骨基质蛋白多糖的减少。通常在第一次进行透明质酸钠注射时加一支得保松或曲安奈德等激素，其后不再使用。

3、利多卡因关节内注射对软骨的影响，目前仍存争议，有报道关节内注射布比卡因导致关节软骨溶解，有研究1％利多卡因对软骨细胞的毒性作用5°，或软骨丧失2 mm，或者年龄不合适者（40-60y）。没有解决软骨问题，且影响以后关节置换，实际开展并不多，适应症选择应严格。

关节置换术

单间室置换：髌股关节置换、单髁置换、全膝置换；围手术期疼痛控制，术后早期疼痛剧烈，抬高患肢，促进静脉回流，消除肿胀，膝关节冷敷冰袋1~2天，术后持续股神经阻滞，腰丛神经阻滞，持续硬膜外麻醉，镇痛泵（PCA）关节内注射麻醉剂（利多卡因、布比卡因等），口服或肌注止痛药。