痛风诊断与治疗大全

什么是痛风?

n 痛风: 痛像一阵风，来得快去得快。

什么是痛风?

n 是嘌呤(purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病

n 临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia)

痛风性急性关节炎反复发作

痛风石沉积

痛风结节肿性慢性关节炎

尿酸肾病

痛风的历史与现况

n 公元前5世纪 希腊 Hippocrates

帝王病 富贵病 遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝

马其顿国王亚历山大大帝，罗马帝国皇帝查理五世，法国国王路易七世、路易十四世，英国皇后安妮，我国元始祖忽必烈皇帝，美国总统富兰克林，宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文，著名科学家牛顿

n 痛风光顾才智者

西班牙研究人员发现500年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。

虽然战功赫赫，但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活，他出行总要坐特制的椅子”。

历史学家推测，剧痛导致他推迟了对法国城市梅斯的军事行动，结果未能于1552年夺城。这一失败再加上病痛，迫使他于1556年让位给其兄弟。

查理五世特别爱吃肉，还爱狂饮啤酒和葡萄酒，去世时仅58岁。

尿酸的生成和排泄

尿酸何处来，又往何处去?

肾脏对尿酸的排泄

高尿酸血症的分类

及诱因

高尿酸血症分类

一、原发性高尿酸血症

n 尿酸生成过多――10％

高嘌呤饮食;

酶异常：黄嘌呤氧化酶↑

磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶↑(ATP→AMP)

n 尿酸排出减少――90％

不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓;

高尿酸血症分类

二、继发性高尿酸血症

n 尿酸生成过多

1、核酸大量分解：恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤

2、嘌呤合成增加：G-6-P缺乏的糖原累积症I型

n 尿酸排出减少

慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。

高尿酸血症的原因

n 遗传 ：有痛风和高尿酸血症疾病史的家族，其子女的罹患率较一般人高出约10倍左右。

n 饮食不当 ：经常暴饮暴食，或吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。

n 肥胖 ：皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内，妨碍肾脏排泄尿酸。

n 性别 ：男性的罹患率约为女性的20倍;因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。

n 运动过度

：过度运动后，身体会产生许多乳酸，也会增加肾脏负担，影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢，影响肾脏排泄尿酸的功能，所以应该每天适度的运动。

n 药物 ：服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时，会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂(如阿司匹林)、利尿剂、抗结核药时，则会妨碍尿酸的排泄。

n 酒精 ：喝含酒精的饮品(尤其是啤酒)，或使用含酒精的药物(如硝化甘油)，尿酸浓度会上升。

n 另外有30％的继发性高尿酸血症患者，是因为疾病(如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病)所致

高尿酸血症的类型

n 排泄不良:24hr尿酸排泄总量少于300mg

n 生产过剩:24hr尿酸排泄总量多于600mg

分 类

痛 风

高尿酸=痛L?

n 正常情况下，女性平均尿酸值约为2.4至6mg/dl，男性约为3.5至7.5mg/dl。

n 一般成年男性约7％有高尿酸血症，而只有17％出现过痛风症状。

n 孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl

男性儿童经睾酮治疗后，尿酸明显升高。

n 生育期妇女几乎从未发现痛风发作

痛风患病年龄与性别

n 男性 中年以上占患病率的95％

患病高峰年龄在50岁左右

n 女性 约占患病率的5％左右

多发生在绝经期后

痛风的发病机制

尿酸盐在组织中沉积

n 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在

n 血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)

(PH7.4，37℃),大于此值而呈饱和状态

n 在尿中的沉积:与PH值有关

PH 5.0，游离尿酸仅15％

PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态，易于排泄

临床表现

n 急性痛风性关节炎

n 痛风石及慢性关节炎

n 痛风性肾病

痛风关节炎的发病机制

n 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致

n 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应

n 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐

n 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶

n 尿酸被嗜中性白血球的溶酶w吞噬è溶酶w出 è PGèl炎

急性痛风性关节炎的临床特点

n 起病急骤，通常出现在夜间或清晨，

n 发展快，数小时~48h达高峰

n 明显红、肿、热、痛

n 疼痛剧烈

n 50％-70％(90％)首发于第一趾跖关节

n 单关节受累

n 缓解期不遗留任何不适

痛风好发关节

急性痛风性关节炎的特点(二)

n 滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。

n 温度的作用：

尿酸钠的溶解度在37℃为6.0mg/dl，

30℃为4.5mg/dl

膝关节休息时温度为32 ℃，运动时上升。

n 外伤的作用：

第一跖趾关节最易累及：单位面积压力最大

结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔

急性痛风性关节炎的特点(三)

n 为自限性

1、局部温度上升，溶解度增加

2、局部血流量增加，尿酸盐入血

3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏

4、应激兴奋肾上腺皮质，抑制炎症。

痛风石及慢性关节炎

• 痛风石(尿酸钠晶体的聚集物)

痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，破溃长期不愈，有白色物排出，尿酸钠结晶析出。

可多部位受累，心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘，可影响关节活动。

痛风性肾病

• 慢性高尿酸血症肾病

早期蛋白尿和镜下血尿 多为间质性病变

逐渐出现夜尿增多、尿比重下降

最终为尿毒症

• 急性尿酸性肾病

短期内出现血尿酸浓度迅速增高

多发生在放化疗患者

尿中有结晶、血尿、白细胞尿

最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡

• 尿酸性肾结石：20％～25％

痛风的诊断

n 1、根据病史;

n 2、血尿酸检查：男性420μmol/L;女性360μmol/L可确定高尿酸血症。

n 3、骨关节X片检查：急性期可见非特异性软组织肿胀;慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则，可见痛风石沉积。

n 4、关节液：镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。

n 5、关节镜检查可见尿酸盐结晶(白色、小片状絮状物)附着在关节内的各个组织上。

鉴别诊断

n 1、类风湿性关节炎：起病慢，多为女性青少年。疼痛较轻，类风湿因子阳性。血尿酸含量正常。

n 2、风湿性关节炎：多为女性，多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。

n 3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎，与痛风症状相近，但不是尿酸盐结晶所致。

n 4、创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故容易误诊。

n 5、化脓性关节炎：全身中毒症状重，关节液无尿酸盐结晶。

痛风的预防及治疗

无症状高尿酸血症之治疗

痛 风 患 者 的 饮 食 原 则

n 急性发病期间，应尽量选择嘌呤含量低的食物

n 不过量摄取蛋白质：1克/公斤/天

n 每日适度运动

n 多喝水 。

n 避免喝酒 (空腹饮酒易引起急性发作) 。

n 避免暴饮暴食 。

n 严格的饮食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl

嘌 呤 含 量 高 的 食 物

n 发芽豆类、黄豆 。

n 动物内脏

n 鱼类

n 海鲜类等 。

n 紫菜、香菇 。

n 肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。

n 酵母粉，酸奶。

•三、素食为主的碱性食物

西瓜、冬瓜不但属碱性食品，还有利尿作用，有治疗痛风效果。

少吃荔枝、桂圆、西红柿

易引起急性发作!

有益的保健食品

n 补充Vit B12 叶酸,防止尿酸值升高

n 芹菜子含20多种抗炎成分,并促进尿酸排出体外

n 浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤

n 花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升

规律、适度运动

不要忽然做大量或剧烈的运动，会使肌肉细胞加速分解，让尿酸量突然增加

且剧烈的运动会产生大量的汗水，使尿量减少，影响尿酸的排出，

所以应每天规律、适度运动，一方面可维持理想的体重，另一方面还可以促进血液循环，预防痛风的发作。

急性关节炎期的治疗

w 卧床休息，抬高患肢

w 尽早使用抗炎止痛药物治疗

包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药

开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要

越早开始治疗，病人缓解越快越彻底

w 不要改变降尿酸药物治疗方案

“不加不停”

秋水仙碱(Colchicine)

w 抑制Fibrillar microtubule形成,降低白血球活性

w 无促进尿酸排泄作用，更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛

w 一日治疗极量为8-10mg

w 0.5-0.8mg/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及10％的致死率

使用时机

发作数小时 90％有效

12h～48h 75％有效

72小时 疗效=NSAIDs

秋水仙碱(Colchicine)

w 秋水仙碱化

首次1mg，以后每1小时0.5mg

直至①疼痛缓解

②出现恶心、呕吐或腹泻

③24h总量达6mg

以后改0.5mg Tid维持7～10天

副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁

禁忌证：骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用!

非甾体抗炎药(NSAID)

w 口服：传统NSAID： 消炎痛 25～50mg,tid

芬必得 罗丁

双氯酚酸 英太青

COX-2(cycloxgenase-2)抑制剂： 西乐葆

w 肌肉注射：可塞风

w 副作用：消化道溃疡、出血

甾体激素

w 对秋水仙碱、NSAIDs无反应

w 排除细菌性炎症

w 强的松10mg，3/日

w 与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。

w 停药后1/3反跳

碳酸氢钠

w 口服 1~2g，3/日

w 尿酸--尿酸盐(溶解度大17倍)

碳酸氢钠

w 促尿酸排泄药物

w 抑制尿酸生成药物

苯溴马隆 Benzbromarone

苯溴马隆

(痛风利仙，立加利仙)

w 抑制尿酸在肾小管重吸收

w 毒性作用轻微

w 对肝肾功能无影响

w 开始剂量要小! 50mg qd 早餐后

w 逐渐加量至 100mg qd

w 6~8天後可_正常尿酸

w 中重度肾功能不全者禁用

别嘌呤醇的用法

w 50～300mg/天，每天一次晨服或分次服

w 肾功能不全者需调整剂量

Ccr 别嘌呤醇剂量

≥90ml/min 300mg/d

≥60ml/min 200mg/d

≥30ml/min 100mg/d

30ml/min 50～100mg/d

w 单用或与促尿酸排泄药联合使用

n 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎

n 肝功能损害，急性肝细胞坏死

n 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低

晶体性关节炎

w 痛风：尿酸盐晶体(MSU)

w 假痛风：焦磷酸钙(CPPD)

w 假假痛风：碱性磷酸钙(羟基磷灰石，apatite)

w 类固醇

w 胆固醇

w 夏科-莱登(Charcot-Leyden)晶体

w 其它