甲状腺自身抗体阳性与不孕和流产

近年来，随着甲状腺自身抗体检测的普及，临床发现一些患有甲状腺疾患或没有明显甲状腺异常的育龄期性女性抗体明显增高，尤其是TPOAb的异常更加突出。究竟这些抗体会不会影响妊娠呢，下面将美国甲状腺疾病诊治指南（ATA指南）做一个简单的解读。希望能对大家帮助有所帮助。

问题1：单纯性甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害？

Glinoer等进行的一项前瞻性研究，对87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20％妇女在妊娠时TSH4mIU/L；Negro等进行的RCT研究证实，在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.7～3.5mlU／L，仅有19％妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。

问题2；对甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)如何治疗和监测？

应对甲功正常但甲状腺抗体阳性的孕妇实行监测，每4～6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围，应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26～32周应至少检测一次。

推荐1：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。 (推荐级别A)

推荐2：甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测一次，在妊娠26～32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。 (推荐级别B)

问题3：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗？

自然流产是指妊娠时间不足28周且胎儿体重不足1000克而自动终止妊娠的结局。Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的病人流产风险2倍增加 (17％vs 8.4％，p=0.011)。Glinoer研究组报道TPO-Ab阳性者流产风险增加4倍(13.3％vs.3.3％，p0.001) font=。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加(28.6％vs 20％，P=NS)。然而，他们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度TgAb的孕妇易发生流产。 8项病例对照研究和10项随访研究的荟萃分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系(OR 2.30，95％CI 1.8-2.95)。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的31项研究进行了系统回顾和芸萃分析，其中19项是队列研究，12项是病例对照研究，涉及研究对象12126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高3倍，OR值3.90；补充L-T4组流产的发生率减少52％。

问题4：甲状腺自身抗体和习惯性流产之间有联系吗？

习惯性流产是指自然流产连续发生3次或以上者。Irivani研究组的病例对照研究发现习惯性流产患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR 2.24，95％ CI 1.5～3.3)。Kutteh发现，与200名健康对照组比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女习惯性流产的发生率增高(22.5％ vs 14.5％，P=0.01)。Pratt研究组报道习惯性流产的甲状腺自身抗体阳性妇女，下一次妊娠的流产风险升高；但是Esplin研究组发现习惯性流产妇女和健康对照组之间甲状腺自身抗体阳性率没有差别。

问题5：甲状腺自身抗体阳性对人工辅助生殖的影响？

一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖，其流产的风险显著增加；另一些研究没有得出相关性。对于4项研究的荟萃分析显示：甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高(RR l.99，CI 1.42-2.79)。

问题6：甲状腺自身抗体阳性与早产之间的联系？

早产是指妊娠28～37周之间出生者。Glinoer的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高(16％vs 8％，P0.005)；Ghafoor等对1500名甲功正常妇女进行评估发现，TPO从阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高 (26.8％ vs.8％，P0.01)；Iijima未发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高(3％ Vs.3.1％)；Haddow报告妊娠第一阶段，甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破明显增加，而早产的发生率没有增加。后者的数据显示，极早产(孕32周前发生的早产)和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[OR值1.73 (1.00～2.97))。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究，涉及研究对象12,566例，结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍(OR值 2.07)，L-T4治疗可以使早产发生危险减少69％。目前仅有一项来自Negro等的前瞻性干预试验，与甲功正常TPOAb阴性妇女相比，甲功正常TPOAb阳性妇女早产风险增加(22.4％vs.8.2％，P0.01)。经L-T4干预后，早产发生率明显低于非干预组(7％vs.22.4％，P0.05)。　推荐3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗。