浅谈髌股关节疼痛病因与诊断

一、髌股关节病因分类

许多人都经历过髌股关节(髌前)疼痛，青少年，中、老年病人常常被告知，你得的是髌骨软骨软化症，经治疗一部分病人不见好转，病人常常为此困惑和烦恼。

髌骨软骨软化症指的是髌骨活动有弹拨感、疼痛等临床症状，并有髌骨软骨病变，它继发于髌股关节应力过载、对位对线异常、外伤和特发性的。随现代医学发展，进一步加深了对髌骨软骨软化症的认识，目前的概念包括一组不同表现形式的髌股关节关节发育不良，蕴涵不同程度的下肢Q角增大、高位髌骨、股骨滑车变浅、髌骨滑动轨迹外移、股内侧肌斜头发育不全、股骨前倾变大、代偿性胫骨外旋等。要区分这么多病因，对骨科医生来说都是困难的事，对患者就可想而知了。

髌股关节病变分五型：

1、创伤后髌股关节病变;

2、髌股关节发育不良;

3、特异性髌骨软骨软化症;

4、剥脱性骨软骨炎;

5滑膜皱襞。

二、髌股关节疼痛的原因

目前，认为髌骨软骨软化是髌股关节发育不良的继发病变。髌前疼痛的可能原因有：

(1)髌骨外侧骨面负荷过大;

(2)髌骨外侧韧带张力过大，使外侧支持带内的神经产生退行性变或神经瘤改变;

(3)髌股关节对合不良导致的疼痛与髌骨独特的解剖形态有关(图1)。髌骨轨迹和力线异常导致的异常剪切应力传递至软骨下骨，髌骨中央嵴持续反复变形作用可以使软骨出现软化与裂隙。

三、髌股关节发育不良的诊断

髌股关节发育不良，表现为程度不同的骨结构异常，主要多见于青少年、中年人。病人常常主诉有髌股关节疼痛，不稳定感或两者兼而有之。

髌股关节发育不良包括：

1、髌外侧压迫综合症：

2、髌骨慢性半脱位;

3、髌骨复发性脱位;

4、慢性髌骨脱位性。这些疾病最终都导致髌骨软化和髌股关节炎。

(一)髌外侧压迫综合症：膝关节伸屈时没有真正的髌骨脱位，髌骨在股骨滑车内是稳定的，但膝关节外侧髌骨支持带紧张使髌骨外移的应力增大。Q角增大、下肢对位和对线不良是外侧髌骨挤压综合征的主要原因。

1、临床表现：髌前疼痛的特点是疼痛比较模糊、难以定位，常在上楼梯、下蹲时，增加膝关节屈曲负荷症状加重。

2、物理检查：髌骨外移(斜视征)，Q角大于20°为异常。髌骨外侧支持带紧张程度的评估对诊断髌骨外侧压迫综合征具有重要意义。

①髌骨移动试验(图2)：正常情况下髌骨可以被向内侧推移达髌骨1/4的宽度，内移小于1/4，则认为髌骨外侧支持带紧张;

②被动髌骨倾斜试验(图3)：在伸直位，翻转髌骨倾斜正常可达15°，如果髌骨横轴不能抬高超过水平面，则认为髌骨外侧支持带紧张;

③髌骨挤压试验和半蹲试验：可诱发髌骨关节面病变所致的疼痛。

3、放射学检查

X线片和CT检查：可能会发现一些轻微的髌骨滑移轨迹异常。

(1)髌股指数(图4)：大于1.6提示髌骨轨迹异常。

(2)外侧髌股角(图5)：外侧髌股角8°为异常，提示髌骨外侧支持带紧张。

(二)髌骨慢性半脱位：髌前疼痛并在髌骨轴位像或CT像髌骨向外侧半脱位。

需要指出的是，髌骨半脱位可以很长时间内没有临床症状。髌前疼痛确诊为髌骨半脱位的病人常常问医生，我的膝没有外伤，以往不疼啊!怎么就髌骨半脱位呢?我是怎么得病的啊?髌股关节发育不良的解剖异常既可以是先天遗传的也可以是后天获得的，均表现为髌骨滑移轨迹外移。疼痛原因见上述。

1、临床表现：症状与髌骨外侧挤压综合征相似。

2、物理检查：除评估髌骨外侧支持带的紧张程度的试验外，有经验的专科医生通过体检可基本确定诊断，触诊发现髌骨外缘凸出在股骨外髁外侧， “J”征阳性髌骨轨迹外移体征。

3、放射学检查：

X线片和CT检查：CT能更有效显示异常的髌骨轨迹和力线。除上述髌外侧压迫综合症测量外，还需测量滑车角、吻合角(图6)、髌骨外侧移位(图7)、TT-TG值。 X线侧位片上测量Insall-Salvati指数1.2，为高位髌骨。

患者能够看懂的是髌骨外侧移位(图7)，正常髌骨内缘与股骨内髁顶点的垂线间的距离向外侧移位不大于1mm。

髌骨半脱位CT扫描髌骨位置可能存在以下三种对合关系不良：

A：半脱位，髌骨外移，阳性吻合角超过10°;

B：倾斜，外侧髌股角小于8°;

C：半脱位和倾斜两种畸形同时存在(图8、9、10)。

部分髌股关节发育不良的病人首发症状是髌骨脱位而不是疼痛，不稳定的髌骨会因为轻微损伤再发脱位。另外，把每年髌骨脱位2次以上定义为“习惯性髌骨脱位”。

髌骨脱位发病因素与内部及外部因素均相关。内部因素：

①髌股关节骨畸形;

②软组织异常;

③广泛韧带松弛。外部损伤因素。

骨结构异常最好通过CT检查发现，如高位髌骨、外侧优势型髌骨、股骨滑车平坦、外侧半脱位、髌骨倾斜、胫骨结节外侧移位以及股骨过度前倾，而软组织问题则需行体格检查明确。髌骨脱位最常见的体征为伸直位髌骨外侧半脱位，当膝关节屈曲90°时，髌骨复位于滑车中央。

(三)髌骨复发性脱位

髌骨复发性髌骨脱位的病人常有膝关节不稳定反复发作的病史。与髌骨脱位区别仅与髌骨在膝关节外侧停留的时间，因此髌骨半脱位者均应考虑为复发性髌骨不稳定。有些是学术问题，患者不必深究。

(四)慢性髌骨脱位

慢性髌骨脱位指髌骨持续脱出于股骨滑车之外者。其中无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态。常发生于儿童10岁以内。此膝关节紊乱可归为先天性或获得性性。获得性病因，如婴儿大腿反复注射或少见的如创伤，髌骨慢性脱位与股四头肌挛缩有关。