肝血管瘤外科治疗指征和时机

肝血管瘤的治疗指征主要依据患者临床症状，肿瘤大小、位置、性质，以及患者的职业、性别和年龄等因素。

肝血管瘤常见的临床症状为上腹部不适、隐痛，腹胀、食欲减退等，为瘤体牵拉肝被膜或压迫胃肠道等邻近组织器官所致。病情一旦确诊，患者往往有较重的精神负担。因此，患者有明确症状或因心理因素强烈要求治疗，应予积极处置。

肝血管瘤处理的关键因素是肿瘤大小和位置。国外将直径4cm者称为巨大肝血管瘤，国内大多学者倾向于将直径10cm的肝血管瘤称为巨大肝血管瘤，直径15cm的为特大肝血管瘤。由于小血管瘤均无症状，并且几乎没有破裂出血等并发症，因此对于瘤体5cm的患者可予随访观察。大的肝血管瘤，特别是位于肝边缘或肝门部者，易破裂出血或压迫肝门部胆管和血管，并且常伴有Kasabanch-Merrit综合征导致的凝血障碍，主张早期处理。国内较一致的意见为：当瘤体直径在5-10cm，视为相对治疗指征，但伴有明显增大的趋势时，以处理为宜;当瘤体直径10cm，无论有无症状，应建议择期手术。

肿瘤性质有时单靠影像学检查无法确定。对于不能除外恶性肿瘤者，尤其是小的血管瘤与肿瘤无法鉴别者，合并有慢性肝炎病史或肿瘤标志物阳性者，在与患者充分沟通的前提下，应积极手术治疗。凡是从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等有外伤性破裂的风险，可考虑处理血管瘤。雌孕激素能够刺激肝血管瘤生长，所以对青年女性的巨大血管瘤应积极手术切除。对于年龄60岁的老年患者，特别是合并其他脏器严重病变者，以定期观察为主。

外科治疗

肝血管瘤的外科治疗包括手术、肝动脉栓塞、射频消融术、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种方式。无论选择何种治疗方法，其指征应当是一致的。由于肝血管瘤的临床分类和治疗规范目前尚不统一，因此治疗方案缺乏较为一致的临床路径供医患抉择。对于无手术禁忌的患者，以手术治疗为首选，因为外科手术可完全去除病灶，是最彻底、有效的治疗方式，而其他方式仅使肿瘤缩小，同时也存在出血、胆漏和感染等并发症。

外科手术治疗肝血管瘤已有百年历史。迄今，术式主要有肝血管瘤包膜外剥除术、解剖性肝切除术、腹腔镜肝血管瘤手术和肝血管瘤缝扎术。包膜外剥除术是利用血管瘤与周围肝组织之间有一层薄的纤维包膜，沿该界面剥脱血管瘤，可达到减少出血、彻底切除病灶和最大限度保留正常肝组织，达到“切瘤不切肝”的目的，已成为肝血管瘤治疗的理想术式。

对于累及肝内重要结构的巨大肝血管瘤，包膜外剥除或不规则肝叶切除会导致术中创面止血困难，术后出血及胆漏等并发症，可采用解剖性肝切除术。根据瘤体的位置和大小，解剖性肝切除术分为肝段切除、肝叶切除、半肝切除和多肝叶切除等。解剖性肝切除术是巨大血管瘤的有效治疗方法，但是要切除部分正常肝组织，创伤大，并发症多。根据我院近年切除300余例巨大肝血管瘤的经验，术前不仅要考虑患者的全身情况，更要评估残余肝脏的体积和质量，我们认为吲哚菁绿排泄试验能够准确反映肝脏储备功能。有条件还可行肝脏血管三维成像，了解肿瘤与肝内大血管的关系，提高手术的安全性。术中我们建议采取自体血回输，可大大降低输血量。

近十年，随着腹腔镜技术和器械的改进，微创治疗概念的深入人心，腹腔镜肝血管瘤手术发展迅速。病例选择适当，腹腔镜肝血管瘤手术是安全可行的，而且创伤小、恢复快、并发症少，这已被越来越多的人认可。腹腔镜肝脏手术对术者要求相当高，既要有开腹肝切除术的经验，又要具备熟练的腹腔镜操作技术。对于尾状叶和中肝叶等特殊部位的肝血管瘤，易发生大出血，行腹腔镜手术尚有一定难度和风险。由于术中间隙分辨和止血困难，腹腔镜肝血管瘤切除不宜沿瘤体包膜行血管瘤剥除，采用规则性肝切除术是有效、可靠、安全的选择。腹腔镜肝血管瘤手术是否实用很大程度上取决于治疗费用，虽然手术费和材料费明显高于开腹手术，但术后住院时间短，药费和治疗费等均低于开腹手术，实际上两种术式住院总费用无显著差异。尽管腹腔镜肝血管瘤手术适用范围有限，然而随着腹腔镜技术的发展和突破，这种手术方式将具有广阔的应用前景。

肝血管瘤缝扎术适用于多发、散在肝脏表面的小血管瘤，是一种安全、有效、简便的治疗方法。由于缝扎术术后存在一定的复发率，近年应用逐渐减少。

由于肝血管瘤非手术治疗疗效有限，而且存在与手术相同的各种并发症，所以并不作为肝血管瘤治疗的常规推荐。本文仅介绍较常用的是肝动脉栓塞和射频消融术。

随着介入放射学的不断发展，肝动脉栓塞治疗治疗肝血管瘤已成为一种有效的方法。肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞剂到达异常的血管，破坏内皮细胞，血液有形成分崩解瘀积，形成广泛的血栓，继发萎缩和纤维化。肝动脉栓塞能够暂时控制病情，但不是根治性措施。肝动脉栓塞可引发肝内胆管坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化和肝叶萎缩等严重并发症，临床应用有一定的局限。

射频消融术是在超声引导、腹腔镜下、开腹等条件下，利用高频电流的热效应使肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融术适用于位于肝脏表面、远离肝门、膈肌和胆囊肠管等的小血管瘤，具有微创、简便等特点。由于射频消融术治疗有部位的限制，而且对较大血管瘤作用不彻底，易复发，所以临床上主要应用于有心理负担的小肝血管瘤患者。

随着外科技术和设备的发展，肝血管瘤治疗取得了长足的进步，但是肝血管瘤的治疗指征及方式的选择仍存在较多争议。目前对肝血管瘤的外科治疗呈现着过度趋势，我们应该认识到真正需要外科治疗的病人不足20％。研究表明5cm的肝血管瘤患者手术和随访观察的生存质量并无区别。对于巨大肝血管瘤，如果需要手术，应选择经验丰富的肝脏外科专家处理。作为一种肝脏良性疾病，肝血管瘤外科治疗要多方面综合考虑，以期实现患者利益的最大化。大宗前瞻性的临床研究有助于肝血管瘤临床诊治标准的规范和提高，是我们肝脏外科工作者面临的迫切而重要的任务。