治疗脑卒中后肩关节半脱位及肩痛

目的：

探讨针灸结合神经能性电刺激对脑卒中后肩关节半脱位及肩痛患者的治疗效果。方法：将120例脑卒中早期肩关节半脱位患者随机分为对照组(n=70)和治疗组(n=50)两组。两组均接受运动疗法进行康复训练;治疗组同时采用针灸并功能性电刺激，每日1次，每次30分钟，共治疗2月。两组分别于治疗前及治疗2月后，对治疗效果进行评定。结果：治疗组治疗肩关节半脱位的复位率及肩痛症状的改善率明显高于对照组。

结论：

针灸结合功能性电刺激治疗脑卒中后肩关节半脱位及肩痛效果较常规康复训练效果好。

肩关节半脱位及肩痛是脑卒中患者最常见并发症，发生率为60％~70％，多见于脑卒中后迟缓期及痉挛早期早期, 可造成患肩及上肢部的疼痛和功能受限。肩关节半脱位后绝大部分都不能自行复位，本人针对性的采用针灸、神经功能性电刺激、康复训练综合治疗，探讨疗效。

资料与方法

1、一般资料：2008年1月～2009年6月收治脑卒中早期患者120例，男66例，女54例，年龄48～65岁，平均56.3岁。发病时间2周～1个月;出现肩关节半脱位时间7～20天。其中脑梗死75例、脑出血45例，均经CT或MRI检查证实。按照患者就诊顺序将随机分为两组，其中治疗组70例采用康复训练+针灸、功能性电刺激;对照组50例采用常规康复训练。两组发病年龄、发病时间和病情程度等构成因素比较，差异无显著性(P0.05)。

2、治疗方法：

①治疗组：

(1)针灸治疗：取肩k、臂、肩s、会、肩前、肩井、天宗、肩贞肩周诸穴，诸穴手法均采用补法，诸穴以酸、麻、涨、重为得气，每5至10 分钟行针一次，每次留针30分钟为宜。

(2)应用神经功能性低频仪刺激肩关节周围肌肉，治疗时电极分2组，每组两块方形电极，面积3cmx3cm,一组置放在患肩的三角肌(中部)与冈上肌中部，一组置放在冈下肌中部与三角肌后部。一般功能性电刺激的最佳频率为30Hz，波形为双向矩形波，通断比为1:2，刺激强度以患者能接受而又不导致肌肉疲劳为度，治疗时间30分钟/次，1次/日，30天为1疗程。

②对照组：

(1)矫正肩胛骨的姿势，被动活动肩关节，保持肩无痛的全范围被动活动，当活动肩胛骨至充分上提时，治疗师需同时活动患者双肩向前伸，否则健侧肩向后，患侧肩前伸只是一种表象。

(2)刺激肩关节周围稳定肌群的活动和张力，可以通过患臂负重的活动，通过对关节的挤压，刺激本体感觉，反射性刺激肌肉的活动。如调整患侧上肢呈抑制痉挛模式体位(肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，平放于治疗台上)，利用患者体重使患肢各关节受压和负重。治疗师用手帮助保证患侧拉长时肩胛骨的正确位置，通过患侧手掌向肩做快速、反复挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后撤。

评定标准

疗效评定标准：无出现肩关节脱位并肩痛，为达到治疗效果。诊断标准：肩胛带下降，肩胛骨下角位置低，翼状肩，肩峰与肱骨间凹陷1横指。复位标准：肩关节外部特征正常，肩峰与肱骨间凹陷1/2横指。

结 果

1、两组治疗2个疗程后结果：在治疗组70例中，复位59例，未复位11例，复位率84.29％;对照组50例中，复位22例，未复位28例，复位率44％。两组间复位率差异具有显著性(P0.05)，治疗组明显优于对照组。

讨 论

脑卒中后肩关节半脱位及肩痛的发生机制：肩关节稳定性有赖于关节周围的肌肉、肌腱及韧带的共同维持。肩关节主要由上部的冈上肌、喙肱韧带、后部的冈下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韧带加强关节囊所组成。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，在预防向下脱位方面起着重要作用。上臂内收时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头侧向移动，也就防止了向下脱位，即肩关节的锁定机制。防止盂肱关节脱位最重要的肌肉是那些肌纤维呈水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌后部肌纤维和冈下肌。脑卒中病人在软瘫期，肩关节的锁定机制被破坏，主要原因：一是三角肌和冈上肌张力低下，难以维持肱盂关节正常位置;二是坐位或站位时受患侧上肢的重力影响，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位;三是肩胛骨后撤致肱骨内收内旋，影响了肩关节的协调运动，在上举和外展运动时造成肩部软组织受压和疼痛。因此临床上针灸并功能性电刺激治疗脑卒中后肩关节脱位及肩痛，应尽可能早期开展。

针灸、功能性电刺激的治疗意义：脑卒中后肩关节半脱位及肩痛的治疗，关键在于恢复肩关节的锁定机制，加强关节的稳定性，因此治疗侧重于恢复三角肌、冈上肌及冈下肌的肌张力。研究表明，通过上肢本体感觉不断强化，增加感觉信息的不断输入，唤醒被使用的神经通路和突触并诱导神经肌肉的活动。低频电刺激引发的肌肉收缩是一种半主动运动，能促进肌张力的恢复，并通过传导肌肉收缩关节运动产生本体觉、位置觉等深感觉;刺激皮肤而产生浅感觉，降低了病人对偏瘫肢体的忽略现象;低频电流刺激治疗就是依据此原理，恢复肩关节的锁定机制，从而达到预防及治疗脑卒中后肩关节半脱位及肩痛目的，又能减轻患者经济负担，提高生活质量，较易使患者接受。