如何用冬芪五苓汤治疗心衰？

在房定亚教授中西医结合，西医病生理、中医辨证、现代中药药理相结合这一思想的启发下，我结合西医对心力衰竭病理生理机制的认识，对心力衰竭的中医药治疗进行了一些摸索。现代医学认为，心力衰竭是由于各种原因导致心肌收缩和/或舒张功能障碍，心脏不能泵出足够血液满足组织代谢的需要。心力衰竭是一种进行性的改变，一旦起始以后，即激活神经体液代偿机制，包括交感神经系统兴奋性增强和肾素-血管紧张素系统（RAS）激活。交感神经兴奋性增强，血中去甲肾上腺素水平升高，虽可增加心肌收缩力、提高心率，以提高心排血量，但与此同时，也可使周围血管收缩，减少组织血供，增加心脏后负荷；RAS激活，有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，但同时也会促进醛固酮分泌，使水钠潴留，容量负荷增加。交感神经系统、RAS的长期活化、醛固酮分泌的增加还能使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化。在心肌上血管紧张素Ⅱ通过各种途径使新的收缩蛋白合成增加；细胞外的醛固酮刺激纤维母细胞转变为胶原纤维，使胶原纤维增多，促使心肌间质纤维化。在血管中使血管平滑肌增生、管腔狭窄，同时降低血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒张受影响。这些不利因素长期作用，最终导致心功能进一步恶化、组织缺血瘀血、水钠潴留，可见喘息气短、乏力头晕、心悸、少尿、水肿，肝瘀血，腹水，紫绀，咳痰，咳血等。这一病理生理机制从中医角度理解就是：心气虚，气虚无力行血，血不利则为水，如此气虚、血瘀、水停而发病。西医治疗强调拮抗交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统；中医治疗则要益气、活血、利水。

五苓散源自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓组成，能化气利水，用治消渴、小便不利之膀胱蓄水证。笔者曾治一冠心病心衰患者，年愈七旬，刚入院时，喘憋不能平卧，唇甲紫绀，咯大量白色泡沫痰，双下肢重度可凹性水肿，舌质淡暗，边有齿痕，苔白水滑者。按西医心衰治疗指南予静脉及口服利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药、强心药等综合治疗后，可间断平卧，双下肢肿有所减轻，但仍按之没指，诉动则喘息，口渴甚，四肢无力，血钾降至2.9mmol/l，舌质红降、少津，患者尚合并有痛风性关节炎、糖尿病、下肢静脉血栓。考虑利尿剂量过大时会导致血尿酸水平升高，诱发痛风性关节炎发作，还会影响血糖水平，故未再增加西药利尿剂剂量，而取五苓散之利尿作用，用五苓散化裁。考虑血瘀是心衰的基本病机之一，且患者有静脉血栓、唇甲紫绀、舌暗等瘀血之征，故用泽兰代替泽泻，活血利水，并加毛冬青活血通脉；又因西药利尿后出现口渴、舌红少津等阴伤之象，且气随津泄，患者也出现了四肢无力等气虚之征，故加阿胶养阴，加生黄芪益气。用药一剂（西药剂量未变），次日患者即喜称昨夜尿量大增，“哗哗的，从未这么痛快过”，连进7剂后，患者下肢水肿完全消散、口渴缓解、体力增加，舌也较前润泽。受此启发，在随后的临床实践中，将此法此方（命名为冬芪五苓汤）灵活运用于冠心病、扩心病的心衰治疗中，屡屡获效，充分体会到了中药在心衰治疗中的优势，即利尿又不伤阴耗气。

冬芪五苓汤全方由“生黄芪、毛冬青、茯苓、桂枝、猪苓、泽兰、白术、阿胶”八味药组成，有益气活血利水之效，且利尿的同时不会伤阴耗气。笔者的体会是生黄芪、毛冬青均要重用，各30g-50g。生黄芪是唯一一味写入西医《实用内科学》扩张型心肌病治疗中的中药。生黄芪补气，具有强心作用，能增强心肌收缩力，使心输出量增加，对中毒或疲劳衰竭心脏的作用更为明显。在加有黄芪培养的心肌细胞内，细胞质中的线粒体和糖原颗粒丰富，而糖原颗粒是细胞的能量来源，因此，黄芪可改善心肌细胞能量代谢而加强其功能，这也正是其益气生肌作用的体现之一。黄芪多糖可对抗垂体后叶索引起的急性心肌缺血。黄芪尚有利尿消肿作用，能减轻心衰时的容量负荷。毛冬青活血通脉力强，民间常用治血栓闭塞性脉管炎。药理研究证实，毛冬青有明确的解除血管平滑肌痉挛、抗栓作用。能对抗肾上腺素、垂体后叶素对外周血管的收缩作用。毛青甲素( Ilexonin , IA)是从毛冬青中提取并经化学结构改造的一种具有生理活性的五环三萜类化合物，能增加动脉内皮细胞生成前列环素（PGI2）、减少血栓素（TXA2）的生成[59]、抑制二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集[26]，有明确的抗血栓形成作用[60]；在血小板聚集实验中，30min血小板聚集百分数为(11.0±8.24)％，抑制率为74.4％；毛青甲素还能降低动脉内膜球囊损伤后炎性因子IL-6、血清巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）水平，并抑制被损伤内膜血管平滑肌细胞增生。临床中需特别注意，毛冬青扩血管力强，大剂量时容易导致低血压，对于心衰低血压患者，要减少用量，适当增加生黄芪的用量。研究表明加味五苓散（茯苓、白术、泽泻、猪苓、桂枝、川芎、黄芪）可增加肾血流量 ,抑制肾小管对钠离子的重吸收 ,使 24小时尿量及钠排出量增加 ,具有明显的利尿消肿作用；对生长、水代谢、肾功能，比西药有更好的影响，与噻嗪类等西药对比全身状态比西药组好。泽兰不仅有利尿作用，还有较强的活血作用，其有效部分L.F04可显著抑制血小板聚集及体内、体外血栓的形成［61］，故用泽兰代替泽泻。加阿胶是仿猪苓汤之意，预防利尿伤阴的弊端。

综上所述，“心肌舒缩功能障碍→交感神经系统、RAAS激活→血管收缩，血液循环瘀滞，钠水潴留”是心衰的基本病理生理特点，贯穿心衰发生发展的始终，以上病理生理机制决定了“气虚血瘀水停”是心衰的基本证型，是疾病的根本矛盾，决定了“益气活血利水”是基本治法。当然，具体到每个患者，由于其导致心衰的原发病不同、体质、发病季节、疾病的发展阶段等不同，会有多种兼证，有兼阴虚、有兼痰浊、有兼阳虚、还有兼血分瘀热等，所以尚需结合中医辨证，灵机活法，随证加减。冬芪五苓汤，全方既增强心肌收缩力，又扩张血管，减轻外周阻力，还利尿消肿，减轻容量负荷，用治心衰不仅符合西医药理，又益气活血利水、符合中医医理，切中病机，故作为治疗心衰的基本方、常能获效。

附：冬芪五苓汤治疗心衰医案

刘某某，男，73岁

初诊：2010-1-1

主诉：间断发作胸闷憋气19余年，加重半天。

现病史：间断发作胸闷憋气19余年,于外院治疗，具体不详。2年前患者因胸闷心悸，在我院住院治疗时诊断为扩张性心肌病，予对症支持治疗。近两年来反复发作胸闷，喘憋，气短，夜间阵发性呼吸困难，在我院反复多次住院治疗。患者长期规律服用康可2.5mg qd,科素亚50mg qd，阿司匹林0.1g qd等。近一周患者出现失眠，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，无头晕头痛，昨日夜间因失眠来我院急诊就诊，就诊期间患者逐渐出现喘憋，心悸，急诊考虑慢性心力衰竭急性发作，给予硝酸甘油泵入扩管减轻负荷，奥扎格雷钠入液抗血小板，丹参酮入液改善循环，现患者为求进一治疗收入我病区住院治疗。刻下症见：喘憋不能平卧，胸闷，气短，纳可，眠差，近几日尿少，大便日一次。

既往史：高血压病史2年余，最高血压160/100 mmHg，平素服用科素亚50mg qd，富马酸比索洛尔5mg qd等,自诉血压控制良好。痛风病史9年，平素口服别嘌醇0.1g bid。慢性肾功能不全10年，口服阿魏酸哌嗪片50mg tid，金水宝胶囊0.99g tid。高脂血症10年，口服辛伐他汀20mg qd。

查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿簟Ｐ穆110次/分，心律不齐，心界向左扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌淡暗，有瘀斑，舌体胖大，苔薄黄，脉寸弱，两关尺滑。

辅助检查：BNP：15880pg/ml。心梗三项（-）。生化七项示：CREA 149.52umol/L, K：4.62mmol/L GLU 7.53mmol/L。血常规：WBC：6.03×109/L，N％：53.6％。血气分析：PH：7.374，PCO2：30.3mmHg，PO2：110mmHg，BE：-6.3mmol/L，HCO3-：19.4。心脏彩超：右房内径 52*36mm，左室射血分数 30％。

西医诊断：

1、慢性充血性心力衰竭急性加重

2、扩张性心肌病

心界扩大

心律失常

完全性左束支传导阻滞

频发室性期前收缩

阵发性心房纤颤

心功能Ⅳ级

3、高血压Ⅱ级（极高危）

4、肺部感染

5、痛风

6、慢性肾功能不全

治疗：西药予厄贝沙坦150mg qd降压，硝酸异山梨酯泵入4mg/h扩张血管，托拉噻米 20mg 入壶1次/日，布美他尼1mg 入壶1次/日，利尿减轻负荷。予西地兰 0.2mg 强心，阿托伐他汀20mg qd调整血脂，曲美他嗪20mg tid.予头孢曲松抗感染。中药暂未开。

二诊：2010-1-4

西药治疗2天后，喘憋即缓解，但患者诉乏力明显，口干但不欲饮，眠差，入睡困难，纳可。二便调。舌淡胖，有瘀斑，苔白、水滑。生化7项：K：3.62mmol/L，Na：139.07mmol/L，CL：96.39mmol/L，TCO2：32.82mmol/L，UREA：10.71mmol/L，CREA：186.72mmol/L，GLU：6.98mmol/L。

辨证：气虚血瘀水停

立法：益气活血利水

处方：冬芪五苓汤化裁

茯苓15g

猪苓15g

泽兰15g

白术15g

百合30g

毛冬青30g

生黄芪30g

方析：加百合一可防利尿伤阴，二可安神助睡眠。

另嘱停布美他尼。

三诊：2010-1-11

乏力较前稍缓解，无喘憋。口干缓解。常觉肩背疼痛不舒。夜眠不安，梦多，小便可，舌红，苔薄黄，稍腻，舌体胖大，脉沉滑。

处方：冬芪五苓汤化裁。

茯苓15g

猪苓15g

泽兰15g

白术15g

百合30g

毛冬青30g

生黄芪30g

郁金15g

桑枝20g

桂枝10g

党参20g

方析：气虚，气血运行不畅，肢体经络痹阻，故觉肩背痛。多梦、舌红，苔薄黄、微腻考虑为湿浊瘀血郁久化热，热扰心神，故失眠，加郁金痰热、活血安神，且郁金舒肝解郁可助血液运行。

另嘱停托拉塞米，改呋塞米20mg po bid

四诊：2010-1-14

服上方3剂，乏力明显改善，无喘憋气短，肩背痛止，夜眠也较前好转，小便量可，大便日一次，质软成形，舌尖红，苔薄黄，舌体胖大，脉沉滑。

处方：上方有效，故在其基础上稍作微调。舌尖红、苔薄黄，考虑尚有心火，加淡竹叶清心火，兼有利尿作用。加生姜蠲化水饮。

五诊：2010-01-18

患者无不适主诉，无乏力，无胸闷喘憋气短，眠可，纳食可，二便调，舌尖红，苔薄黄，舌体胖大，脉沉滑。

处方：目前病情较前平稳，继以冬芪五苓汤化裁。

茯苓15g

猪苓15g

泽兰15g

白术15g

百合30g

毛冬青30g

桑枝20g

郁金15

党参20g

桂枝10g

2008年1月20日出院，出院后一直以此方化裁，隔日一剂，配合西药（倍他乐克、厄贝沙坦、曲美他嗪、呋塞米片、氯化钾缓释片）现病情平稳，日常生活可自理，可以自己驾车去钓鱼。

按语：

此患“扩张性心肌病、心力衰竭”诊断明确，针对气虚血瘀水停的基本矛盾，始终以冬芪五苓汤化裁，从西医角度讲，该方有强心、利尿、扩血管的作用。患者在用西药利尿治疗过程中，出现了血钾下降、气阴两伤的副作用，表现为乏力明显、口干但不欲饮、眠差、多梦等，结合中医辨证用冬芪五苓汤化裁配合西药治疗后，乏力口干症状完全缓解，睡眠也转佳。以上结果表明，用中药冬芪五苓汤化裁治疗心衰不仅能减少利尿剂用量，还能减轻其伤阴耗气的副作用，能改善心功能、增加活动耐量。