皮肤科医师应否处方激素避孕药治疗痤疮？

寻常痤疮是皮肤科医师在临床实践中最常见的疾病。大约80％的青少年和年青成人受影响并持续到成年，特别是在妇女中。痤疮的多因素发病机制常常需要用局部类视黄醇、过氧化苯甲酰和抗生素联合治疗。

这些给药方法针对了痤疮发病机制4个因素中的3个因素：

(1)毛囊角质栓和微粉刺形成

(2)细菌

(3)炎症

促进形成痤疮的第4个因素是皮脂分泌过度。在阻止皮脂产生和排泄方面的治疗是有限的。异维A酸、螺内酯和复方口服避孕药都有减少皮脂的作用。螺内酯被皮肤科医师广泛地处方但不是FDA批准的用于治疗痤疮。现在许多皮肤科医师处方复方口服避孕药，其中的3个被FDA批准用于治疗痤疮。有些皮肤科医师仍然不愿意处方这些药物，甚至不把它作为治疗痤疮的选择。下面将会复习复方口服避孕药治疗痤疮的作用机理以及它的潜在风险和优点。另外，潜在的“路障”也编入其中，包括是否骨盆检查和/或巴氏涂片是必须的来增加处方复方口服避孕药的安全性。

复方口服避孕药治疗寻常痤疮的作用机理

雄激素促进大量的痤疮形成，因为阻塞了皮脂腺。雄激素与位于皮脂腺的雄激素受体结合，增加了皮脂的产生和释放。雄激素受体也存在于毛囊，结合后可以促进微粉刺的形成。如果雄激素的活性可以促进发展成为寻常痤疮，那么雄激素的阻断将可以改善痤疮。

这有4种方法来全部阻断雄激素在痤疮中的作用：

（1）减少性腺产生雄激素的量，

（2）阻断雄激素受体，

（3）通过增加性激素结合球蛋白(SHBG)减少自由的、未结合的和生物有效的睾丸素

（4）抑制5α-还原酶活性来抑制较弱的雄激素转化为更强的雄激素。

复方口服避孕药混合了乙炔雌二醇(EE)和黄体酮。EE和黄体酮的剂量在每个药丸中是不同的。尽管有些黄体酮有雄激素样作用，当结合了EE，产生的净结果是全部抗雄激素。特别是，复方口服避孕药结果导致促性腺激素、促黄体生成激素(LH)和促卵泡生长激素(FSH)的减少。这个阻断了排卵和阻断了LH诱导的卵巢雄激素的产生。EE也可以增加肝脏合成SHBG，它可以结合自由的睾丸素，使它不能转化成二氢睾酮或与雄激素受体结合。部分黄体酮因子也抑制5α-还原酶，它可以把睾酮转化为更有活性的二氢睾酮。屈螺酮是美国FDA唯一批准用于阻断雄激素受体的黄体酮，是真正的抗雄激素药物，尽管没有加入EE。

屈螺酮在美国有2种包装：

1种含有30μg的EE和3mg的屈螺酮(Yasmin®,Bayer, Montville, NJ)，

另1种含有20μg的EE和3mg的屈螺酮(Yaz®, Bayer, Montville,NJ)。后者是FDA批准用于治疗中度痤疮。

FDA批准用于治疗中度寻常痤疮的口服避孕药

许多复方口服避孕药治疗寻常痤疮被研究。它们中有三个被FDA批准用于治疗中度寻常痤疮。Ortho Tri-cyclen® (McNeil Janssen Pharmaceuticals, Raritan, NJ)，Estrostep® (Warner-Chilcott, Rockaway, NJ)和Yaz®

(表1)。

Ortho Tri-cyclen®含有35μg的EE和逐渐增加的黄体酮肟炔诺酮。1997年FDA批准用于治疗中度痤疮。

Estrostep®开始5天含有EE为20μg，随后7天为30μg，最后9天为35μg。Estrostep®中的黄体酮是醋酸炔诺酮。FDA于2001年批准用于治疗痤疮。

Yaz®是FDA最近批准用于治疗中度痤疮的复方口服避孕药。它含有20μg的EE和3mg的屈螺酮，用药方法为24/4。是在2007年批准用于治疗痤疮。

复方口服避孕药的风险

复方口服避孕药是伴随一些潜在风险的。它增加了女性静脉血栓栓塞(VTE)的风险。这个风险是与年龄和剂量相关的。世界卫生组织(WHO)说明含有少于50μg的EE的复方口服避孕药的剂量与VTE风险不相关。

用复方口服避孕药有报道增加心肌梗死(MI)的风险。与其他许多潜在的复方口服避孕药风险一样，心肌梗死的风险是与年龄相关的。复方口服避孕药对于超过35岁的吸烟女性是禁用的。

复方口服避孕药还增加了缺血性和出血性卒中的风险。它也表现出与年龄和剂量相关。

复方口服避孕药使用者潜在增加乳腺癌的风险被广泛研究。

子宫颈癌可能也与使用复方口服避孕药有关。使用4年复方口服避孕药的子宫颈癌相对风险是1.33。使用8年复方口服避孕药的相对风险增加到1.48。

复方口服避孕药的优点

复方口服避孕药使用者也有许多潜在的优点。这些包括调节月经周期减少伴随的失血和贫血，减少卵巢囊肿的形成以及宫外孕。还减少纤维囊性乳房改变，盆腔炎以及子宫内膜和卵巢癌。

尽管它们是被处方用于治疗痤疮，避孕是这些药物确定的优点。

处方复方口服避孕药治疗痤疮

患者选择

表2列出了不适合用复方口服避孕药的个体。用药史和血压测量将可以帮助鉴别这些个体。复方口服避孕药不推荐给与怀孕或产后6个月内的女性。另外，当前有乳腺癌、年龄大于35岁的吸烟超过15支/天的女性、高血压者都是使用复方口服避孕药的禁忌。复方口服避孕药也禁用于当前或有过深部静脉血栓史和/或肺栓塞、大手术后长期制动、心脏病和卒中患者。任何年龄的偏头痛伴随神经症状或超过35岁的任何类型偏头痛女性使用复方口服避孕药增加了风险。最后，存在活动性肝炎、严重肝硬化、良性或恶性肝肿瘤患者都禁忌使用复方口服避孕药。含有屈螺酮的复方口服避孕药的禁忌症还包括肾功能不全、肾上腺功能减退和高钾血症。

患者教育/咨询

告诉患者适当使用复方口服避孕药，观察潜在的不良反应和确立适当的预期效果是重要的。怎样开始用复方口服避孕药治疗有三个选择：(1)在下次月经来的第1天开始服用复方口服避孕药，(2)在下次月经期间或之后的第1个星期天开始服用复方口服避孕药，和(3)获得妊娠试验阴性后可以立即服用复方口服避孕药。选择1是最常用的方法，也是异维A酸风险处理程序中记录的方法。

提醒患者每日服用复方口服避孕药是重要的，尽管不是用它来避孕。不规则使用可能导致意料外的出血以及达不到治疗痤疮或避孕的预期结果。治疗开始3个月内可能出现不规则出血或血点是正常的，但随着继续治疗将消失。如果药丸丢失或忘记服用，患者需要尽快补服忘记的药丸。如果忘记了一整天，有时可以2粒药丸一起服用。还需要提醒患者复方口服避孕药不能预防性传播疾病。已经报道的其他不良反应包括恶心、情绪变化和乳房触痛。伴随复方口服避孕药的体重增加是适度的，如果存在的话。除了血点外其他不良反应随着EE的减少会减弱。

复方口服避孕药不能快速改善痤疮。需要告诉患者复方口服避孕药改善痤疮至少需要3个月。在这3个月内，联合治疗是重要的且可以明显减少痤疮。

体格检查：之前好多年，在获得处方的复方口服避孕药前需要骨盆检查。现在，这些药物的使用的长期数据和安全性使得这些限制软化了。

潜在的药物相互作用

利福平和灰黄霉素是抗感染因子中唯一的和复方口服避孕药有相互作用。它们通过细胞色素p450(CYP)3A4途径增强了复方口服避孕药的新陈代谢。没有证据说明通常用于治疗寻常痤疮的抗生素和复方口服避孕药之间有相互作用。一些抗癫痫药物，包括卡马西平和苯妥英钠，也通过CYP

3A4途径和复方口服避孕药相互作用，增加复方口服避孕药的失败率。

我是怎么处方复方口服避孕药来治疗痤疮的

尽管复方口服避孕药可以有效治疗痤疮并给患者带来许多益处，它们很少作为单一的疗法。根据我的经验，它们常常联合局部类视黄醇、局部过氧化苯甲酰和抗生素。一般是用传统治疗不能不能很好改善痤疮后才用复方口服避孕药治理。任何女性，没有已知的禁忌症，都可以加用复方口服避孕药。我在那些希望避孕或调整月经周期的女性使用复方口服避孕药。

在其他女性和少女，我在以下情况时用复方口服避孕药：

（1）传统治疗不能有效控制痤疮，

（2）痤疮是周期性的并和月经周期一致

（3）患者抱怨太油腻和/或考虑与异维A酸联合治疗。多数这些患者没有明显的临床雄激素过多症，且在开始用复方口服避孕药前不需要实验室评价。有明显雄激素过多症女性，包括多毛症和不规则月经，在开始使用复方口服避孕药前需要进行实验室评价。实验室评价的基线包括游离和总的睾酮、硫酸脱氢表雄酮、LH和促卵泡生成激素。

结论

在没有已知禁忌症的任何女性中，复方口服避孕药是重要的附加治疗痤疮的方法。它全部的抗雄作用有效改善痤疮并给女性患者提供许多其他益处。与其他任何药物一样，使用复方口服避孕药也有潜在的不良反应。通过学习潜在的风险/优点和选择适当的患者，皮肤科医师需要成为处方这些药物的专家。适当的使用，复方口服避孕药能成为有效、安全和容易耐受的治疗寻常痤疮药物。

皮肤科医师需要处方激素避孕药治疗痤疮?答案绝对是是。