正确对待糖调节受损

糖调节受损是近年才提出来的一个新概念，它是针对某些易患糖尿病的人群而提出来的。这些人血糖水平高于正常人但又未达到糖尿病的水平，存在较高的患糖尿病和心血管疾病的危险，是糖尿病预防的主要对象，需要引起特别重视。

一、什么叫糖调节受损?

现有的糖尿病诊断标准是根据大量流行病学资料确定的，在很大程度上反映了糖尿病与临床后果之间的众多联系。但是，许多资料提示，糖尿病中有很大一部分人群致残的主要原因是大血管疾病。而近年来大量资料所见到的大血管风险未能从糖尿病的诊断中真正反映出来。

随着研究的不断深入，已有资料显示现行糖尿病的血糖诊断值，不能全面反映出糖尿病的基本病因与临床后果之间的联系。1999年美国糖尿病协会在提出新的糖尿病分型和诊断标准、保留糖耐量低减概念的同时，提出了空腹血糖受损(IFG)这一概念。在此基础上有学者进一步提出了葡萄糖调节受损的概念。

葡萄糖调节受损(impaired glucose regulation, IGR)包括糖耐量低减(IGT)及/或空腹血糖受损。虽然两者并不是临床的病种，但两者代表了不同的糖调节异常，被认为是正常血糖与糖尿病高血糖之间的一种高危状态。IGT是餐后状态的异常，即75g葡萄糖负荷后2小时血糖处于7.8 mmol/L～11.1 mmol/L之间，而IFG是指空腹状态的异常，空腹血糖高于正常，即处于6.1 mmol/L～7 mmol/L之间。

IGT和IFG可以合并存在，也可单独发生。单独发生时分别称为单纯IGT或单纯IFG。IGR是处于正常血糖稳态和糖尿病(DM)之间的代谢状态，是糖尿病自然病程的重要阶段，也是预测DM的临床标志。国际糖尿病联盟(IDF)于2001年8月在伦敦召开了有关IGR的专家研讨会，建议加强对单纯性IFG、单纯性IGT、联合IGT与IFG和一过性IGT的认识。

二、IGR有什么特点?

国内外研究发现IGT的患病率较高，与糖尿病的患病率接近。DECODE研究结果显示，在老年人群1996年DM和 IGT的患病率分别为17.7％和14％，到2000年进展到28.7％和14.8％。国内进行的多数研究均显示IGT患病率高于糖尿病的患病率。杨泽等报道1997年北京城乡60岁以上老年人IGT标化患病率为15.89％。我们2002年在重庆地区进行的调查结果也显示IGR的患病率为15％，明显高于糖尿病患病率(10.38％)。

在IGR各种类型中，IGT的总患病率大于IFG。顾惠琳等在1998年9月-1999年10月间对1960例上海人就糖耐量受损或空腹血糖减损的患病情况进行了调查分析，结果发现，在40岁及以上自然人群中IGT/IFG患病率为13.0％,60岁及以上老年人IGT/IFG患病率达17.3％。随着年龄的增加,IGT/IFG的发病呈逐渐升高趋势(P0.01)。我们的研究结果也发现，IGR人群中IGT占 85.6％，IFG占6.7％，IFG兼IGT占7.7％。可见IGR人群中IGT占绝大多数。

综合国内外流行病学调查结果，IGT和IFG各有其特点。大约有一半左右的IFG个体合并IGT，而仅有约20~30％的IGT个体同时合并IFG。IFG在男性中较为普遍，而IGT在女性中更为普遍。IFG在进入40~50岁后发病率不再明显增加(欧洲妇女 例外)，IGT发病率却不断随增龄而增加。

三、IFG和IGT是如何发生的?

虽然IFG和IGT的发生原因，目前尚不完全清楚。但研究已经揭示二者在本质上各不相同。IGT的发病主要与周围组织胰岛素抵抗有关，表现为肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。而IFG的发病主要是以肝脏对胰岛素的抵抗为主，即不能有效抑制基础状态下的肝糖输出，从而影响晨间空腹血糖。如果IFG个体同时存在早期胰岛素分泌缺陷，则相继会发生餐后高血糖。

四、IFG和IGT的患病风险增加

IGT和IFG都能显著增加糖尿病的发病风险，IGT兼IFG者风险最高，很容易转为糖尿病。大多数人群中IGT比IFG更普遍，对确定以后发展为糖尿病的个体更敏感，但其特异性略差。IGT和IFG是糖尿病的主要后备人群。糖尿病发病5年以前，60％有IGT或IFG，40％为NGT。北京的一项调查也表明，基线时为正常糖耐量(NGT)和IGT，6年后发展为糖尿病的，IGT组占35.8％，NGT组仅8.8％。

有限的证据表明，I-IGT和I-IFG携带的心血管危险因子相近，二者合并时危险因子最多。有证据显示，I-IGT与高血压和血脂紊乱的关系比I-IFG强。IFG和IGT都与心血管疾病死亡率和总死亡率有关。2小时血糖与死亡率有连续的独立相关，而FBS在7.0mmol/L以上才有独立相关。HbA1c与心血管疾病和总死亡率有连续正相关，且独立于其它心血管疾病危险因子。

顾惠琳等发现，IGT/IFG同时伴有高血压、血脂紊乱、超重/肥胖的危险因素与糖尿病相似,明显大于正常血糖人群。我们的研究结果也显示，IGR人群年龄、体重指数(BMI)显著高于NGT人群，IGR各组收缩压、甘油三脂、胰岛素抵抗指数显著性高于NGT组。IGR组高血压、脂代谢紊乱、肥胖或超重及微量白蛋白尿检出率均显著高于NGT组。

代谢综合症的检出率在IGR各组也均显著高于NGT组。提示IGT/IFG人群的心血管风险明显高于正常人群。许多研究表明，IFG/IGT预示个体将来发生糖尿病以及心血管疾病乃至早期死亡的风险增加。

IGT和IFG是否需要干预治疗? IFG和IGT是否应视为一种疾病(disease)尚无明确共识。研究提示，IGT和IFG是2型糖尿病的主要危险因子(risk factor)，二者也是心血管疾病明确的危险标志(risk marker)。二者对心血管疾病预后影响的价值与其它主要心血管疾病危险因子类似,也是可以治疗的危险因子。不管命名如何,为了治疗对二者进行筛查应该是有益的。

国外不同种族的人群糖尿病患病率的前瞻性研究数据表明，空腹血糖和餐后2小时血糖在预测糖尿病方面都有很好的相关趋势和预测价值。从一些流行病学资料看来，血糖越高将来发生糖尿病的危险性越大，而IGT兼有IFG者绝对是发生糖尿病的最危险人群，其次的危险人群是I-IGT者，I-IFG者又次之。因此，很有必要对IGR人群进行干预治疗。

如何对IGT/IFG人群进行糖尿病预防?定期监测，早期发现糖尿病患者应当重视口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，有IGT/IFG者，应当定期进行OGTT检查。专家建议，所有IFG者均应进行OGTT测试，IGT和IFG者各自应根据3个月内两次OGTT试验的平均值进行确诊。最近，“芬兰糖尿病风险评分”提出用BMI、腰围、年龄和糖尿病家族史等危险因子进行风险积分，取代OGTT做人群筛查。

但是这一方法值得进一步探索。生活方式干预为了预防糖尿病，首先应对IGT和IFG这些高危人群进行生活方式干预。干预方式有减肥、控制饮食、适量增加运动等。近年的研究显示，饮食控制和增加体力活动可使IGT的DM发病率分别下降31％和42％。

药物干预生活方式干预无效，应该考虑药物干预。干预药物主要有二甲双胍、阿卡波糖等。早在80年代初，瑞典的Malmohus等研究发现，饮食控制及药物干预可使IGT的DM发病率分别下降16％和29％。除了二甲双胍和阿卡波糖，目前有新的研究探索其它药物预防糖尿病的疗效，如DREAM研究在IGT个体中探讨雷米普利和罗格列酮预防糖尿病的疗效，AVIGATOR研究在有心血管风险的IGT人群中探讨那格列奈、缬沙坦的预防效果，取得了积极的结果，证实了在IGR等高危个体中进行药物干预具有预防糖尿病发生的作用。