女性盆底障碍性疾病手术治疗方案怎样选择

女性盆底障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD），又称为盆底缺陷（Pelvic Floor Defeets）或盆底支持组织松弛（Relaxation of Pelvic Supports），表现为子宫脱垂等盆底器官膨出（Pelvic Organ Prolapse, POP）和压力性尿失禁（Stress Urinary incontinence, SUI）等疾病。随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高，PFD的发病率逐年增高，美国一年的盆底重建手术约40万例，重建修复手术已占到普通妇科大手术的40％～60％。

盆底修复手术有其复杂性和多样性，近年来随着对盆底解剖研究认识的深入，手术器械的改进以及修补材料的发明应用，盆底修补和重建手术有了突破性的进展，治疗效果也在不断提高。

1 前盆腔组织缺陷

前盆腔组织缺陷主要是指阴道前壁的膨出或脱垂，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，叫前膀胱膨出；也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，又叫后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。

阴道前壁膨出无压力性尿失禁可采用的术式：（1）阴道前壁修补术；（2）阴道前壁修补术加补片修补术。阴道前壁膨出伴有压力性尿失禁可采用的术式：阴道前壁修补术加尿道中段悬吊带术或B u r c h手术。

2 中盆腔组织缺陷

中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。除了阴式子宫切除、主骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等经典手术外，现在国际上较为流行也被临床证实为有效的手术还有下列几种。传统的子宫切除术后阴道穹窿膨出在临床上是个棘手的问题。子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率2％～45％，尤其是重度子宫脱垂患者单纯子宫切除术后的阴道穹窿膨出发生率更高。随着子宫切除术的应用增多和人类寿命的延长，对阴道穹窿膨出的治疗和预防越来越受到重视。

2.1 经阴道后路悬吊带术（Posterior IVS）

1997年由澳大利亚医生Petros基于整体理论（Integraltheory）创建并报导了经阴道吊带后路悬吊术（Posterior Intra-viginal Slingplasty, Posterior IVS）这一新术式治疗阴道穹窿膨出。采用该法治疗阴道穹窿脱垂的有效达91％，也可以有效地预防重度子宫脱垂切除术后的阴道穹窿膨出。手术方法简单、微创，用手指帮助导入穿刺锥时，可以很好地避开血管和神经结构，同时避免挤压、损伤直肠。病人可于2 4 h 内出院。亦可与治疗压力性尿失禁的手术联合应用，完成女性盆底结构的重建。

2.2 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation,SSLF）

适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛者。阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可到达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残端缝合固定于此韧带上，能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般行单侧SSLF即可达到上述目的，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。

2.3 子宫骶骨悬吊术（Sacrak Colpopexy）

经典的子宫骶骨悬吊术为用一网片，两头分别缝合在双宫骶韧带与骶骨S2～S4前的坚韧纤维组织即骨膜上。子宫骶骨悬吊术把子宫的上提至正常解剖位置，使宫颈和阴道顶端在盆底上提平台，并使阴道轴恢复正常。

2.4 骼尾肌筋膜固定术

类似于SSLF术，仅固定点位于坐骨棘前方的骼尾肌筋膜上。有学者认为此处固定点更易接近，且不易损伤血管、神经，但术后阴道的深度可能略短于SSLF术。

3 后盆腔组织缺陷

主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。近年较以往更关注对后盆腔解剖结构缺陷的手术恢复方法，并认识到了会阴体或直肠阴道膈缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。有学者提出因盆腔其它部位病变需行手术时，不论合并何种程度的阴体松弛，最好能同时予以修补，这样有利于盆底的支持及恢复阴道的正常轴向。手术除经典的阴道后壁修补术和肛提肌加固缝合术外，对于重度阴道后壁膨出和修补术后复发者可行加用补片的阴道后壁修补术。

总之。目前手术治疗的术式较多，按其手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径，没有一种术式可适应所有病人，应根据其年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑。