乳腺癌的危害，你一定不能忽视

在我国，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一。我国虽属乳腺癌的低发国家，但乳腺癌发病率存在明显的城乡差异，高发地区主要集中在沿海的大城市。所以在国内某些沿海城市乳腺癌已是女性第一大常见的恶性肿瘤。

病因学研究发现，乳腺癌是机体内外多种危险因素作用的结果，已经发现的因素有：直系亲属患乳腺癌，初潮年龄12岁，绝经年龄55岁 ，初产年龄为 ≥35，未生育，增生性疾病，不典型增生，小叶原位癌。虽然大多数人已认识到这些危险因素的存在，但缺乏足够的重视和正确的评价仍然是目前普遍存在的问题。

在现有的乳腺癌危险因素中，家族史是非常重要的。一般而言，家族性乳腺癌可分为二种，一种是由于多种基因的改变而产生乳腺癌的家族性乳腺癌，另一种则是由于某一单一基因变异而发生的遗传性乳腺癌。目前的研究认为，仅5～10％的乳腺癌是由某种遗传基因突变引起的。目前已证实在45％遗传性乳腺癌和80％同时有乳腺癌和卵巢癌患者中有BRCA1基因的突变;具有 BRCA1基因突变的患者，其在 50岁时发生乳腺癌的机率为 50％，而至60岁时其机率可增加至80％，同时其卵巢癌的发生率也明显增加。BRCA2基因突变的临床意义和BRCA2相似，但和卵巢癌发生的相关性不大。值得注意的是绝大多数有乳腺癌家族史的妇女并不存在上述的遗传素质，因而她们的危险性远远低于那些具有明显遗传倾向的人群。

乳腺良性疾病是乳腺癌的一个重要危险因素。现在越来越多的临床上无症状的妇女，因为乳腺摄影异常而接受了乳腺活检，从而产生了一个较大的“高危”人群。事实上乳腺癌的危险性与乳腺良性疾病的组织学类型有关，目前普遍采用“非增生性”与“增生性”病变来区分不同的危险性。对临床上可扪及的乳房肿块进行组织学检查，发现约70％为非增生性病变，研究发现它们并不增加乳腺癌的发病率。而增生性病变发生乳腺癌的相对危险性就升高了，以伴有小叶或导管不典型增生者尤甚，其相对危险性为4.0-5.0。

乳房自我检查是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤等。目前对于乳房自我检查的效果还存在争议。

定期的接受临床体检是早期发现乳腺癌的有效方法之一。目前那些既往曾患乳腺癌的妇女已经成为定期接受体检的对象，研究发现原发瘤易被病人自己发现，而继发瘤更易被临床体检或乳腺X线所发现，这符合继发瘤中淋巴结阴性和非浸润性癌的比例较高的特点。乳腺癌术后的定期临床体检一般为：术后两年内间隔3～6个月;术后3～5年间隔6个月;术后5年以上间隔1年。体检应包括对侧乳房，并结合一年一次的乳腺X线检查。定期体检还适用于其它的乳腺癌高危人群，例如有乳腺小叶原位癌或不典型增生病变的妇女，有明显家族乳腺癌遗传倾向的妇女或者BRCA 1或2基因突变者，检查的间隔时间一般为半年。

由于彩色多普勒技术的引入，使得近年来超声诊断乳腺肿块的准确性有了较大的提高。尤其是对于那些乳腺较致密的妇女。

大量的研究已经证实乳腺X线检查是目前最有效的早期发现乳腺癌的方法。近年来随着钼铑双靶X线机、专用胶片和暗盒的推出，以及全自动曝光、数字化显象等技术的整合，乳腺X线的图像变得更为清晰，而操作也更为简便，为检出乳腺癌创造了理想的技术条件。乳腺癌在X线片中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。恶性肿块影常不规则，边缘有毛刺，密度较周围腺体高。微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。研究发现在乳腺普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的;而70％的乳腺导管内癌的检出归功于X线发现了微小钙化灶。

有报道在早期诊断乳腺癌方面乳腺核磁共振(magnetic resonancer mammography, MRM)较乳腺X线检查有更高的特异性。尤其是在采用了造影剂增强之后，MRM在鉴别乳腺良恶性肿块方面具有相当高的准确性。一般来说，良性乳腺疾病周围的血管较稀疏，而乳腺癌在长到1cm左右时需要大量的血供。而造影剂进入血液循环后会在血供丰富的区域浓集，故而造成恶性病灶在MRM影像中呈现高信号。尽管MRM可以降低乳腺癌诊断的假阳性率，但要作为一种乳腺癌的普查工具，它仍受到许多限制。首先，目前MRM检查的费用较乳腺X线检查昂贵;另外它需要向血管内注射造影剂，属于一种创伤性的检查措施，因此不适于大规模的人群普查。

乳头溢液是乳腺疾病中一种不算常见却很重要的症状，因为乳头溢液的病人中可以发现早期乳腺癌。以往人们采用溢液脱落细胞学检查、乳腺导管造影等方法来诊断临床摸不到肿块的乳头溢液患者，以期发现乳腺的导管内癌，但诊断准确性均不理想。乳管内视镜是90年代起发展起来的一种新的诊断乳头溢液的方法。它是将一根内径为0.4mm或0.75mm的光导管自乳头溢液管口插入，并通过显示屏观察乳腺导管内的情况，最远可到达第五或六级乳管分支。通过乳管内视镜检查可以清晰的观察乳腺导管壁及管腔分泌物的情况，可疑病灶的图像可以通过录像或照相记录下来。同溢液细胞学或生化学检查相比，乳管内视镜的优点在于能够准确的定位病灶，从而引导病灶活检以获得进一步确诊。活检可以采用特殊的内镜下活检工具在乳管内视镜直视下进行;也可利用乳管内视镜的光源在病灶体表位置进行标记，为手术活检提供准确的定位。

然而将乳管内视镜仅适用于乳头溢液患者的筛查，无法在常规普查中推广。另外受乳管镜长度所限，内窥镜不能发现远端导管的病灶，因而对于临床摸不到肿块的乳头溢液患者，乳管内视镜可以与溢液涂片细胞学检查、乳腺X线检查相结合，用于早期发现和诊断乳腺癌。

目前乳腺癌还没有一种理想的血清肿瘤标记物。以往曾研究过外周血CA153、CA125、CEA等指标，但这些指标对早期乳腺癌的敏感性和特异性都不高。

美国癌症协会(ACS)制定了乳腺癌早期发现的推广原则，它包括：18～39岁：每月一次乳房自我检查，3年一次临床体检。40～49岁：每年一次临床体检和乳腺X线检查，高危妇女请向医生咨询是否需要在40岁以前开始普查以及40～49岁时乳腺X线检查的间期。50岁以上：每年一次临床体检和乳腺X线检查，每月一次乳房自我检查。

目前，规范化乳腺癌治疗方案包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗以及中医中药等综合治疗手段。手术治疗在乳腺癌局部治疗中地位明显。随着对乳腺癌生物学行为的熟习不断深进，多年间，乳腺癌外科治疗经历了根治术、扩大根治术和改良根治术到如今的“保乳”和“保腋”手术，外科治疗模式已从“可以耐受的最大治疗”转变为如今的“最小有效治疗”，并且治疗效果相当。我国个体化治疗还要考虑患者的经济状况，医疗单位的医疗设施和技术水平，制定切实可行的个体化方案，保证治疗的依从性和完整性。就美国而言，保乳手术是早期乳腺癌的首选术式，但在美国乡村，由于一些患者不能完成规范化的所有治疗，外科医生没有按照NSABP提出的保乳治疗，而倾向行全乳房切除。化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是乳腺癌全身治疗的重要手段。

乳腺癌综合治疗的观点已慢慢被大家所接受，但是，乳腺癌并不是治疗越多越好，价格越贵越好，而是应当根据病人的具体情况，例如病期早晚、淋巴结是否转移、年龄大小、是否绝经、受体受否阳性以及Her-2是否过表达，充分考虑后科学合理安排个体化的规范治疗，才能最大限度地减少复发转移，提高生存率，改善生活质量。

有些医生简单地理解为各种治疗措施全部用上就算是综合治疗。其实不然，综合治疗要发挥团队精神，外科、放疗科、化疗科、病理科、影像诊断科医师要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，打破治疗科室各自为政的局面，强化整体观念。目前手术仍然是乳腺癌治疗以及判断预后、评价疗效的重要手段，外科医生应肩负起组织和协调乳腺癌综合治疗的重担。手术、化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗将不断地在综合治疗中寻求各自的位置和价值，让患者获得最佳的治疗效果。

综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性大规模随机试验为依据的。医疗实践已证实了规范化的综合治疗，在提高DFS和OS的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。有条件的患者可行即刻乳房再造(I期乳房再造)，分为假体置入乳房再造和自体组织乳房再造。近年研究显示乳房再造并不影响乳腺癌的生存率，但术后放疗会增加乳房再造手术的并发症，如假体包膜挛缩等，故乳腺癌手术的即刻乳房再造多选择自体组织再造的方法。

在众多皮瓣供区的选择中，横行腹直肌肌皮瓣(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous, TRAM)因具有组织量丰富、血供稳定可靠、供区瘢痕隐蔽等优点，颇受重视。腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP)是在游离TRAM的基础上发展而来的，在欧美较大的医疗中心采用较多。如切除的乳腺组织较少，亦可就近采用背阔肌肌皮瓣重建乳房。内分泌治疗适用于 ER和/或PR阳性的患者，一般不与化疗同时应用。他莫昔芬(tamoxifen，TAM)是目前广泛应用的内分泌治疗药，可用于绝经前和绝经后，连续服药5年-10年;但长期服用可能使血栓栓塞、子宫内膜癌等副作用发生率增加。

近年来新一代的芳香化酶抑制剂阿那曲唑(anastrozole，瑞宁得)、来曲唑、依西美坦进入临床，对TAM提出了挑战。前瞻性的随机试验结果显示：绝经后受体阳性的早期乳腺癌辅助内分泌治疗芳香化酶抑制剂优于TAM。对绝经后受体阳性，肿瘤2cm，细胞分化I级，淋巴结没有转移的乳腺癌，术后辅助内分泌治疗可以替代化疗。由于内分泌治疗副作用少，服药方便，疗效肯定，在乳腺癌综合治疗中有着广阔的发展空间。

乳腺癌的生物靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与非选择性单一的细胞毒性药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。Herceptin(赫赛汀)是抗HER2(c-erbB-2)单克隆抗体，它作用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白，干扰癌细胞的生物学行为，抑制癌细胞的增殖。生物靶向治疗有望推动乳腺癌综合治疗的发展。乳腺癌分子生物学的飞速发展，逐步揭示了肿瘤的生物学特性，推动了乳腺癌综合治疗的发展。分子靶向治疗是针对多环节发挥作用的新型抗肿瘤模式，其治疗的高特异性和低毒副作用，可能成为未来最有希望的肿瘤治疗手段。