变应性药物性皮肤病

第一节 接触性皮炎

接触性皮炎是指皮肤黏膜接触外界某些物质后，主要在接触部位发生的炎症反应性皮肤病。引起本病的物质主要有动物性、植物性和化学性物质三大类，其中尤以化学物质致病为多见。根据其发病机制通常可将接触性皮炎分成两类：即变态反应性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎。其他类型有：速发型接触性反应、光毒性及光变态反应性接触性皮炎、系统性接触性反应和非湿疹样接触性反应等。

一、变态反应性接触性皮炎

变态反应性接触性皮炎是由于接触致敏原后激发的T细胞介导的皮肤迟发型变态反应。所接触物质多为小分子化学物质，本身多无刺激性，人群中只有少数已致敏者接触后才会发病。

【临床特点】

1、有接触史，常见接触致敏物有：染发剂中的对苯二胺;化妆品、洗涤剂等中的芳香化合物、防腐剂等;外用药物中的红汞、碘酊、清凉油、磺胺及抗生素外用制剂等;化工原料及制品中的添加剂、染料、合成树脂等;重金属如镍盐、铬盐等;动物的皮、毛，昆虫的分泌物以及植物中的荨麻、生漆等。

2、皮疹轻时为红斑，稍有水肿或有粟粒大密集红色丘疹;重时红斑肿胀明显，有密集粟粒大红色丘疹、丘疱疹、水疱甚至大疱，但临床所见多以单一损害为主。

3、皮疹发生部位及范围多与致敏原接触部位一致，境界清楚。好发于四肢、面部等暴露部位，机体高度敏感时皮疹可泛发。发病有一定潜伏期，从数小时至10数天不等，一般再次接触多在24～48小时发病。

4、自觉瘙痒剧烈，烧灼或胀感。全身症状常不明显。

5、病程多急性经过有自限性，去除病因、处理得当，约1～2周可痊愈，但再接触可再发。如反复接触或处理不当，可转为亚急性或慢性皮炎。

6、病因不明或接触物较多，做斑贴试验有助于确定致敏原。

7、本病需与急性湿疹鉴别，急性湿疹病因常不明，皮疹呈多形性，多有糜烂渗出，境界不清，易反复发作，依此可资鉴别。

【治疗】

一、治疗原则

寻找病因、去除病因，一旦确诊应避免再次接触致敏原及其结构类似物。彻底清洗接触部位，避免热水、肥皂、搔抓等刺激。

二、局部治疗

1、急性期皮损：无渗液时，用炉甘石洗剂，每日3～4次外用或痒时即外用｡有渗液时，用2％～3％硼酸溶液或生理盐水作冷湿敷。如果皮损继发感染，可选用0.05％盐酸小檗碱溶液、0.2％依沙吖啶溶液或1：8000高锰酸钾溶液作冷湿敷。根据皮损渗液多少作持续湿敷或每次湿敷30-60分钟，每日2～4次，间歇期或晚间可外用40％氧化锌油。

2、亚急性期皮损：待皮损干燥后改用糖皮质激素乳膏。可选用1％氢化可的松乳膏或0.1％丁酸氢化可的松软膏(商品名尤卓尔)、0.05％-0.1％地塞米松乳膏、0.1％曲安奈德乳膏等，每日2-3次外用。如仍有少量渗液宜同时加用氧化锌糊剂。

3、慢性期皮损：选用糖皮质激素软膏或乳膏剂外用，每日2～3次。也可加用氧化锌类、焦油类软膏，如10％氧化锌软膏、10％黑豆馏油软膏，5％～10％糠馏油软膏或10％鱼石脂软膏等。

三、系统治疗

1、抗组胺类药：一般选择其中一种口服。如氯苯那敏，4-8mg;去氯羟嗪25mg，1日3次口服。新一代抗组胺药较少或无中枢镇静及抗胆碱能等作用，如非索非那丁，60mg，2次/d口服;西替利嗪(商品名仙特明、贝分等)或氯雷他定(商品名开瑞坦)或咪唑斯汀(商品名皿治林)，10mg，1日1次口服，可酌情选用。

2、糖皮质激素：皮疹严重或泛发者，可首选糖皮质激素治疗。成人用泼尼松，30～40mg/d，分2-3次口服;或氢化可的松，150～200mg，加入5％～10％葡萄糖液500ml中，1次/d静脉滴注;或地塞米松，5mg，1/d静脉或肌内注射。待炎症控制后逐渐减量，在2～3周内停用。

3、非特异性脱敏治疗 10％葡萄糖酸钙，10ml，或硫代硫酸钠，0.64g用10ml注射用水溶解，1/d静脉注射;5％～10％葡萄糖液500ml内加维生素C 2.0～3.0g，1/d静脉滴注。

4、继发感染者 同时选择有效抗生素系统或局部外用治疗。

二、刺激性接触性皮炎

刺激性接触性皮炎，又称原发刺激性接触性皮炎，是由刺激物对皮肤细胞的直接损伤所致。刺激物本身对皮肤有刺激或毒性作用，任何人接触后均可发病。其程度与该物质的化学性质、浓度、接触时间及范围有关。依刺激物的强弱又分为急性刺激性接触性皮炎和慢性累积性刺激性接触性皮炎两种。

【临床特点】

(一)有接触史

1、急性刺激性接触性皮炎是接触了强刺激物，如强酸、强碱、芥子气、斑蟊等后发病。

2、慢性累积性刺激性接触性皮炎是接触了弱刺激性物质，如肥皂、洗衣粉、有机溶剂等后发病。

(二)皮损特点

1、急性刺激性接触性皮炎 在接触刺激物后很快于局部出现红斑、肿胀、大疱、糜烂，甚至皮肤坏死、溃疡等。皮损的范围限于接触部位，境界清楚;好发于外露部位，手最易受累、自觉烧灼及刺痛感。毒物吸收后可出现程度不同的全身症状。

2、慢性累积性刺激性接触性皮炎 需经长期反复接触后才发病。主要表现为局部皮肤轻度干燥、发红或粗糙、脱屑及皲裂等。好发外露部位，如手背、手指、面部、眼睑等。自觉皮肤干燥、瘙痒或疼痛等。

【治疗】

(一)局部治疗

1、立即脱离并去除接触物 接触强刺激物后，局部立即用大量流动清水冲洗至少10～30分钟。

2、中和剂应用 在清水冲洗充分基础上，对碱性物质损伤用醋酸、柠檬汁等弱酸性溶液中和;对酸性物质损伤，用肥皂液、苏打水等弱碱性溶液中和。注意用中和剂不宜过早，中和时间不宜过长，以免酸碱中和反应过程中产热，加重皮肤损伤。

3、根据皮损特点选用适当外用药(参见变态反应性接触性皮炎局部治疗部分)。注意对大疱性损害应先抽吸疱液后再冷湿敷。对干燥、皲裂性损害可酌加维生素E乳膏、10％尿素软膏、10％鱼肝油软膏等外用。

(二)系统治疗

1、有瘙痒者可选择一种抗组胺药口服，如氯苯那敏(扑尔敏)、去氯羟嗪、酮替芬或氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪等。

2、疼痛明显者 可酌情给予镇痛、镇静药物口服。

3、皮损广泛而严重者 可酌情短期口服或注射糖皮质激素激素。

4、解毒及加速毒物排泄 硫代硫酸钠0.64g用10ml注射用水溶解后，1/d静脉注射，或5％～10％葡萄糖液500ml加维生素C3.0g，1/d静脉滴注。

5、如有继发感染应选用适当的抗生素治疗。

【预防】

1、应尽可能避免接触刺激物，如工作或日常生活需要，应加强个人防护，如戴手套、穿防护服、戴口罩或外涂防护乳膏膏。

2、改善劳动条件，力求操作自动化。

3、接触刺激物或化学性质不明物之后，立即用流动清水充分冲洗或采用其他有效中和方法去除之。

第二节 湿疹

湿疹是由多种复杂的内、外因素引起的一种具有多形性皮损和易有渗出倾向的皮肤炎症性反应。本病病因复杂，多难以确定。自觉症状瘙痒剧烈。病情易反复，可迁延多年不愈。

【病因及发病机制】

(一)遗传因素 某些类型的湿疹与遗传有密切的关系。

(二)环境因素 环境因素的影响主要是指日益增多和复杂的环境性变应原，包括：

1、人造织物，人造革品，与衣着有关的印染剂漂白剂，光亮剂，防蛀剂，防霉剂，坚挺剂等现代衣着的环境性变应原。

2、人造食品，方便食品，反季食品，用于食品生产的化肥，农药，人工饲料，饲料添加剂，用于食品加工的防腐剂，矿氧化剂，香料，色素，催熟剂，增稠剂等，现代饮食环境性变应原。

3、人造建筑构件，化学涂料，塑料制品，橡胶制品，人造纤维，胶合剂，防水剂，家用及办公室电子器材所产生的电磁辐射，居室清洁剂，杀虫剂的功能现代居住中的环境变应原。

4、化学燃料燃烧所产生的气体，制造汽车，舟船，飞机的材料，道路的沥青路面，马路旁绿化植物的花粉等现代交通的环境性变应原。

5、洗涤剂工厂中制造洗涤剂所有的酶制剂，塑料工厂的甲苯二异氰酸酯，橡胶工厂的乳胶，制药厂的抗生素及其他化学原料等现代职业的环境变应原。

6、某些现代生活方式有关的环境性变应原，如使用化妆品及猫，鹦鹉等，当人体长期生活在这种不良环境时，可导致免疫功能失调，最终造成对环境的变态反应，从而引起湿疹。

(三)感染因素 某些湿疹与微生物的感染有关，这些微生物包括金黄色葡萄球菌，马拉色菌，气源性真菌如交链孢霉，分枝孢霉，点青霉，烟曲霉，镰刀霉，产黄青霉，黑曲霉及黑根霉等，

(四)饮食因素 人类的食物品种极多，一般可分为植物类，动物类，矿物类，在近代的食物中还经常应用一些化学合成的食物如糖精，醋酸，枸橼酸，香精，合成染料等，这些食物可引起食物的变态反应。

(五)药物因素

1、乙二胺类抗组胺剂如氨茶碱，哌嗪，普鲁卡因，对氨基水杨酸，碘化物及有机碘化物，X线造影剂等主要引起系统性接触型药物性皮炎。

2、氨苄青霉素、阿莫西林、镍、肝素及汞引起佛狒综合征。

3、青霉素，甲基多巴。

【临床表现】

1、皮疹呈多形性，按皮损表现特点分为急性、亚急性和慢性湿疹三种。

(1)急性湿疹：发病急，常呈对称分布，以头面，四肢和外阴部好发，多数为粟粒大红色丘疹、丘疱疹或水疱，尚有明显点状或小片状糜烂，渗液，结痂。损害境界不清。合并感染时可出现脓疱、脓性渗出及痂屑等。常有2～3种皮疹同时并存或在某一阶段以某型皮疹为主，常因剧烈瘙痒而经常搔抓，使病情加重。

(2)亚急性湿疹：常因急性期损害处理不当迁延而来，皮损以红色丘疹、斑丘疹、鳞屑或结痂为主，兼有少数丘疱疹或水疱及糜烂渗液。

(3)慢性湿疹：多有急性、亚急性湿疹反复不愈转化而来，亦可开始即呈现慢性炎症，患处皮肤浸润增厚，变成暗红色及色素沉着，持久不愈时，皮损纹变粗大，常融合增厚呈苔藓样变，表面有鳞屑、抓痕和血痂，周围散在少数丘疹、斑丘疹等。表现干燥而易发生皲裂，常见于小腿，手，足，肘窝，外阴，肛门等处。皮损在一定诱因下可急性发作。

2、皮疹可发生在任何部位，但以外露部位及屈侧为多见;皮疹往往对称性分布。常见特定部位的湿疹有耳湿疹、手足湿疹、乳房湿疹、肛门外生殖器湿疹、小腿湿疹等。自觉瘙痒剧烈。

3、病程不规则，常反复发作，迁延难愈。

4、临床上诊断湿疹，按疾病类型分类湿疹症状如下：

(1)婴儿湿疹：婴儿湿疹中医称奶癣，通常在生后第二或第三个月开始发生，好发于颜面及皮肤皱褶部，也可累及全身，一般随着年龄增加而逐渐减轻至痊愈，但也有少数病例继续发展至儿童期甚至成人期。

①渗出型湿疹：常见于肥胖型婴儿，初起于两颊，发生红斑，丘疹，丘疱疹，常因剧痒搔抓而显露有多量渗液的鲜红糜烂面，严重者可累及整个面部甚至全身，如有继发感染可见脓疱及局部淋巴结肿大，发热。

②干燥型湿疹：多见于瘦弱的婴儿，好发于头皮，眉间等部位，表现为潮红，脱屑，丘疹，但无明显渗出，呈慢性时也可轻度浸润肥厚，有皲裂，抓痕或结血痂，常因阵发性剧烈瘙痒而引起婴儿哭闹和睡眠不安。

(2)儿童湿疹：是一种儿童过敏性皮肤病，儿童皮肤发育尚不健全，最外层表皮的角质层很薄，毛细血管网丰富，内皮含水及氯化物比较丰富，故容易发生过敏湿疹反应。

(3)乳房湿疹：多见于哺乳妇女，乳晕湿润，糜烂，结痂，时间稍久可增厚，发生皲裂，喂奶时疼痛，长期不愈，皮下有硬结者，应考虑并发湿疹样癌的可能，所以，对乳房湿疹应提高警惕，及时检查。

(4)阴囊湿疹：急性者有肿胀，流水，结痂，慢性者则增厚，苔癣化，甚痒并易复发，常与局部多汗，外阴刺激，神经内分泌障碍，慢性前列腺炎等有关。

(5)女阴湿疹：多见大小阴唇及附近皮肤红肿，糜烂及慢性增厚，甚痒，常与霉菌性阴道炎，白带增多及内分泌紊乱有关。

(6)肛门湿疹：肛门周围湿疹急性期红肿，糜烂，慢性期呈浸润，肥厚，甚至发生皲裂，奇痒且痛，特别是在便后更加明显，由于经常搔抓，皮肤可变厚或变薄，萎缩发亮，儿童肛门湿疹多与蛲虫有关，成人多与痔疮，多汗有关。

(7)手部湿疹：发生于手掌部易浸润增厚，过度角化形成皲裂，手指端湿疹常反复发生水疱，结痂，增厚，脱屑，累及甲床部可影响指甲发育，致使甲板粗糙，凹陷不平，接触水，肥皂，洗衣粉等常使湿疹加重。

(8)腿部脚部湿疹：好发胫前及踝部，常由于下肢静脉曲张或外伤引起，结痴，增厚，苔藓化，也可呈糜烂，渗液，易继发感染或形成溃疡，顽固难治。

(9)皲裂性湿疹:与过敏有关，由日常生活中接触清洁剂，肥皂，染料，油漆及日光等刺激物所致，在疾病过程中，精神创伤，内分泌失调等因素均可加重病情

【检查诊断】

1、根据急性期皮损原发疹的多形性，易有渗出液，瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润，肥厚等特征诊断不难，急性湿疹需与接触性皮炎相鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎相鉴别，手足 湿疹，汗疱疹易与手足癣相混淆，后者常单侧起病，进展缓慢。可有小疱和干燥脱屑，当蔓延至手，足背出现边缘清楚的损害时有很大诊断价值，真菌检查阳性时可以确诊。

2、本病应与接触性皮炎，神经性皮炎，脂溢性皮炎等鉴别。

【治疗】

一、一般治疗

1、应尽可能的寻找患者发病或诱发加重的原因，详细了解病史、工作环境、生活习惯、思想情绪等;作过敏原检查，如皮肤点刺试验或皮内试验、特异性IgE抗体及斑贴过筛试验等，以发现可能的致敏原。

2、尽可能避免外界不良刺激，如热水洗烫、剧烈搔抓等;尽量不穿化纤贴身内衣、皮毛制品;避免食用易致敏和刺激性食物，如海鲜、辣椒、酒、咖啡等。

3、保持皮肤清洁，防止皮肤感染，避免过劳、保持乐观稳定的情绪。

二、局部治疗

用药应温和、无刺激性，具体用药视病期及皮损情况而定。

1、急性湿疹：无渗出时，炉甘石洗剂，每日4～6次外用。瘙痒明显时酌加糖皮质激素乳膏外用。如1％氢化可的松乳膏或0.0.1％丁酸氢化可的松软膏、0.1％曲安奈德乳膏或0.1糠酸莫米松霜(商品名艾洛松)等，每日1～2次外用。有渗出时，首先用2％-3％硼酸溶液或生理盐水等作冷湿敷，每次30～60分钟，每日2～4次湿敷或持续湿敷，湿敷间歇或晚间可用40％氧化锌油外涂，渗出减少后改用氧化锌糊膏。

2、亚急性湿疹：可选用糊剂，如氧化锌糊膏或5％糠馏油糊膏，糖皮质激素乳膏剂，每日2～3次外用。

3、慢性湿疹：可选用糖皮质激素乳膏剂、软膏或硬膏、氧化锌软膏剂焦油类软膏。

4、湿疹继发感染：如继发细菌感染，除选用有抗感染作用的湿敷液如0.05％黄连素溶液湿敷外，可用糖皮质激素抗生素混合制剂，如曲安奈德氯霉素乳膏外用，或加用2％莫匹罗星软膏(商品名百多邦)或2％夫西地酸乳膏(商品名立思丁)或1％红霉素软膏等外用，每日2～3次;如继发真菌感染，可联合外用抗真菌药物。市售有糖皮质激素、抗真菌药和抗生素混合外用制剂，如皮康乳膏、派瑞松软膏、复方康纳乐乳膏等，可酌情选用。

5、糖皮质激素皮损内注射：用于小片肥厚而顽固性损害及钱币形湿疹，如2.5％～5％醋酸泼尼松龙混悬液或曲安奈德混悬液或倍他米松注射液(商品名得宝松，1ml含二丙酸倍他米松5mg，倍他米松磷酸钠2mg)加等量1％～2％普鲁卡因或2％利多卡因，做损害内或真皮浅层局部封闭注射，宜采用多点注射，用量根据皮损大小而定，醋酸泼尼松龙混悬液每1～2周注射1次，后两种药每3～4周注射1次，共3～4次。应注意局部皮肤萎缩等副作用发生。

三、系统治疗

1、抗组胺类药物：传统抗组胺药多有中枢镇静作用，如扑尔敏，去氯羟嗪，赛庚啶。新一代抗组胺药较少或无中枢镇静及口干等副作用，亦可选用。如西替利嗪，左西替利嗪(商品名优泽)，氯雷他定(商品名开瑞坦)，地氯雷他定(商品名恩理思)，咪唑斯汀(商品名皿治林)，可酌情选择其中1～2种。对小儿较安全的药物是0.2％苯海拉明糖浆或氯苯那敏。

2、非特异性脱敏治疗：10％葡萄糖酸钙，10ml或硫代硫酸钠，或合用5％～10％葡萄糖液500ml内加维生素C2.0～3.0g，也可用甘草酸二铵(商品名甘利欣)或复方甘草甜素注射液，1～2周为1疗程。

3、糖皮质激素：能很快控制症状，但停药易复发，故一般情况不主张应用。只有在急性湿疹严重，皮疹广泛或湿疹性红皮病患者，采用其他治疗无效而又无糖皮质激素应用禁忌症时可酌情选用，如泼尼松，地塞米松，倍他米松。注意不宜减、停药过快，以免出现反跳现象使病情反复。

4、雷公藤制剂：目前一般用雷公藤多甙片。