近年来，随着人们对乳腺癌生物学行为认识的不断提高，保乳手术加放化疗的综合治疗模式逐渐成为早期乳腺癌治疗的新方法。国外多中心随机研究资料显示，保留乳房手术与根治术相比，无论是无复发生存率还是总生存率的差异均无显著意义[1―4]。我院自2003年5月～2005年8月对15例早期乳腺癌实施保乳手术和综合治疗，取得较好的效果，现报告如下。安阳市肿瘤医院普外科贾海全
1、临床资料
1.1 一般资料
全组乳腺癌15例，患者均为女性，均经病理活检明确诊断。患者年龄30~50岁，中位年龄38岁。病例均有自愿保留乳房的要求，并具备全程治疗(根治性放疗)的经济能力和接受终生随访的条件。根据1997年UICC TNM分期选择临床Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌(T0~2N0~2M0)作为治疗对象。14例接受术后6个周期CAF方案化疗及放疗。1例仅接受术后放疗。术后随访6~38个月，平均随访26.3个月。
1.2 手术方法及术后治疗
(1)乳房的切口设计：由乳房的放射状切口改为在肿瘤部位做小梭状切口，切除部分皮肤,游离皮瓣约2cm，切缘距肿瘤边缘2cm以上，范围包括肿块所在腺体、表面皮肤及腺体下胸大肌筋膜，扩大切除或象限切除乳腺组织。完整切除肿瘤,乳腺扩大切除者可适当缝合腺体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离周围脂肪组织填充创腔,最后缝合皮肤。(2)切缘处理：切缘应距瘤缘≥2cm为佳，乳腺组织扩大切除后在切缘的内、外、上、下缘及乳头方向处分别缝线做标记送冰冻，必须达到各切缘癌阴性。若切缘癌阳性时应进行扩大切除直到癌阴性为止。除肿块位于外上象限者外，腋窝均另行切口，彻底清除胸肌间Rotter淋巴结及腋淋巴结上、中、下组。手术3天后行CAF方案化疗，共进行6个疗程。化疗结束后行放射治疗，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋下淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。激素受体(ER、PR)阳性者于化疗结束后服用三苯氧胺20mg/d，连用3~5年。术后一年行保留乳房满意度调查。乳房外形是否满意;双侧是否对称;乳头有无偏移;乳房弹性是否良好;上肢功能恢复是否良好。术后严格进行随访，主要为钼靶X线片及B超，早期发现亦能行残乳癌根治术。
2、结果
随访6~38个月，中位随访时间26.3个月，随访期内15例病例均无局部复发及远处转移。保乳手术美容效果评价：评价条件包括(1)乳房外形;(2)双侧对称;(3)乳头偏移;(4)乳房弹性;(5)上肢功能。评价标准根据以上综合条件分为：满意、基本满意、不满意。全组病例乳房外观9例满意，5例基本满意，1例不满意。全组15例病例，1例乳头移位。1例因术后皮下组织纤维化严重致乳房局部僵硬。
3、讨论
随着生物学免疫学研究的发展，人们认识到乳腺癌是一种全身性疾病，Fisher等通过大量的临床和基础研究提出：乳腺癌转移方式并非是从局部到区域淋巴结然后进入血液的纯解剖模式，乳腺恶性肿瘤存在跳跃式转移的现象，血流扩散更具有重要意义。这一认识成为乳腺癌保乳手术的理论依据。
保乳治疗的目的在于：(1) 获得与乳腺癌根治术相同的生存率;(2)术后复发率与乳房切除手术相似;(3)保留的乳房具有一定的美容效果;(4)乳腺癌保乳手术与根治术相比，生存率不低于根治术，并发症明显减少，功能明显优于根治术;(5)美容及社会心态与家庭情感等方面均优于根治术;(6)患者、家属及亲友乐意接受此种治疗模式。
保乳手术的优点：(1)早期乳腺癌保乳手术与根治术疗效相近,生存率相近;(2)保乳手术能保留乳房外形，术后上肢活动基本不受限，生活质量得以提高;(3)手术时间短，创伤小，恢复快;(4)术后并发症少，无皮肤坏死及植皮之忧等。
保乳手术的适应证和禁忌证：保乳手术在乳腺癌病理类型上无特殊限制。虽然年轻患者有较高的术后局部复发率，但年龄及腋窝淋巴结状况，阳性家族史[5]等已不再被认为是保乳手术的禁忌证。
保乳手术的适应证：(1)乳房与肿块比例适当，肿块切除后能较好的保持乳房外形;(2)远离乳头及乳晕的非中央区肿瘤(距乳晕边缘2cm);(3)腋下淋巴结转移N0～N1;(4)钼靶X线片及B超证实为单发病灶者;(5)患者有保乳要求，且能坚持术后放化疗及随访者。
保乳手术的绝对禁忌证：(1)钼靶X线片及B超证实为多发病灶者;(2)妊娠前期，3个月内的乳腺癌;(3)哺乳期乳腺癌;(4)标本切缘阳性，经扩大切除仍无法达到阴性者;(5)有胶原血管性疾病者;(6)既往接受过放射治疗的患者。
相对禁忌证有肿瘤较大，边界不清，位置不佳(位于乳房的中央，距乳晕边缘2cm)者，切缘难以保证及肿块广切后美容效果差者。
乳腺癌致死的主要原因是远处转移，而乳腺癌是一种全身性疾病也早已成为共识。多项循证医学一级资料显示，保乳手术与全乳切除手术相比，除局部复发率略高外，无论是无病生存率还是总生存率差异均无显著意义[1-4]。早期乳腺癌行保留乳房手术能达到与根治术相近的治疗效果，是替代根治术的有效治疗方法，且能获得较好的美容效果，既减轻了患者的心理压力，又提高了患者的生活质量。因此，早期乳腺癌保乳手术必将成为早期乳腺癌的首选治疗方法。
