腰椎棘突间非融合性固定

随着脊柱外科技术的不断发展，脊柱融合技术得到了广泛的应用，这种术式创伤较大，同时由于融合技术的应用，使相邻节段退变加速，影响远期疗效。这一问题也日益得到广泛关注。关于脊柱融合内固定术后引起相邻节段病变已多有研究报道，1956年Anderson首先报道了脊柱融合术后发生椎体滑脱。1963年Harris注意到继发性滑脱病例于脊柱融合术后发生。1988年Louw报道了前方脊柱融合后的椎管狭窄。丁宇、阮狄克等通过试验从生物力学角度证明脊柱融合内固定术后，相邻节段位移增加、运动模式改变，易继发不稳和退变。说明脊柱融合术后易导致相邻节段发生退变。

一、传统的腰椎融合术：融合+坚强固定是治疗模式的金标准，传统腰椎融合术有其优点：

1、初稳性（早期活动、不需要支具、早期恢复工作）；

2、提高融合率；

3、矫正矢状面失衡（椎体滑脱、退行性侧凸 、后凸）。

同时也存在缺点：如与机械相关的有：应力遮挡造成的骨量减少、内植物失败、矢状面矢衡；与融合相关的有：假关节、植骨相关的并发症、邻近节段退变。因此成功的融合并不等于满意的临床效果，

二、动态稳定系统：保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，不作椎体节段融合。

理想的动态稳定系统应：

1、改变脊柱运动节段的负载传递方式；

2、阻止产生疼痛的运动方向和运动平面；

3、保留其他正常的腰椎活动度

腰椎动态稳定系统：腰椎棘突间内固定系统――棘突间非融合性固定器（Wallis），Wallis系统是一种研究历史悠久的腰椎棘突间固定器， wallis植入物于2001年进行了系统的改良，第二代wallis植入物于同年投放市场，已经得到广泛应用，取得了预期肯定的效果。整个wallis系统在棘突间形成一个漂浮装置，不作椎体节段融合，对椎体没有永久的固定，保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，可增加失稳节段的稳定性，对腰椎退变性下腰痛的生物力学环境产生影响，减轻椎间盘纤维环后缘的负荷，对椎间孔起到撑开作用，不增加相邻节段位移，阻止产生疼痛的运动方向和运动平面，并保留其他正常的腰椎活动度，棘突间持续维持一定程度撑开力，撑开程度随腰椎屈伸活动不断变化，适合在屈曲时适当松开而在后伸时适当收紧，从而防止了继发的不稳和退变。

（一）设计理念：

1、增加了失稳节段的稳定性，同时还保留了其运动功能，减少出现术后相邻节段的继发性退变。

2、不作椎体节段融合，保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统。

3、对椎间孔起到撑开作用，不增加相邻节段位移，阻止产生疼痛的运动方向和运动平面，并保留其他正常的腰椎活动度，从而防止了继发的不稳和退变 。

（二）适应症：

1、巨大椎间盘突出髓核摘除术

2、复发的椎间盘突出切除术

3、腰5骶化的突出椎间盘切除术

4、融合邻近水平退变的椎间盘疾病

5、ModicⅠ型病变导致的下腰痛

（三）wallis系统不适用于严重滑脱

（四）优点：

1、创伤小

2、解剖及生理结构破坏少

3、翻修容易（可选择的方法多）

三、临床应用：

我科自2007年11月首次应用Wallis（棘突间非融合性固定器）治疗腰椎间盘突出症患者至今已治疗106例 。

（一）临床资料：106例患者，男性49例，女性57例。年龄32-67岁，平均48岁，其中L2-3节段4例，L3-4节段13例，L4-5节段89例，单一节段102例，两个节段3例，三个节段1例。

（二）手术方法：麻醉成功后，常规消毒，铺无菌单。背侧入路，取腰部后正中切口，以病变椎体为中心，切开皮肤、皮下筋膜，显露棘上韧带，沿患侧切开棘上韧带，骨膜下剥离骶棘肌至关节突；从棘突剥离棘上韧带并向对侧行骨膜下剥离骶棘肌至关节突，切除患侧棘突间韧带及椎板间增厚之黄韧带，并修整棘突，用磨钻修平部分椎板，于患侧显露硬膜及神经根，保护神经根，分离暴露脱出之髓核并取出，选择棘间垫试模，合适后植入棘间垫和捆绑带，检查植入物牢固；用缝合线分别穿过上下两个棘突上并将韧带缝合，放置引流管，逐层缝合，清洁包扎切口。

（三）对患者在术前及术后三个月、十二个月分别进JOA评分，进行统计学分析。选取行L4-5节段患者于术前及术后三个月、十二个月分别测量手术椎体上下椎间隙高度进行统计学分析。

（四）结果：术后三个月、十二个月同术前JOA评分比较，均有显著差异（P0.05）。见表1。术后平均改善率三个月时为72.3％、十二个时为73.5％（手术后改善率=［术后评分-术前评分/29（总分）-术前评分］×100％）。手术节段相邻上下椎间隙高度与术前比较无显著差异（P0.05）， 术后三个月、十二个月椎间隙高度比较亦无显著差异（P0.05）。

术前（MN±SD ）

术后两周（MN±SD ）

术后六个月（MN±SD ）

JOA评分

13.4±3.5

24.7±2.2*

24.9±2.5*#

*同术前比较，有显著差异（P0.05）

术前（MN±SD ）

术后两周（MN±SD ）

术后六个月（MN±SD ）

相邻上节段椎间隙高度

12.37±1.26

12.36±1.40*

12.35±1.47*#

相邻下节段椎间隙高度

11.83±1.33

11.82±1.37*

11.80±1.54*#

*同术前比较，无显著差异（P0.05）；#同术后两周比较，无统计学意义（P0.05）

（五）结论：通过一年多来的临床应用，我们认为Wallis适用于以下几种腰椎退行性疾病：腰椎间盘突出症伴节段不稳、复发性腰椎间盘突出症、Modic Ⅰ型病变导致腰腿痛及轻度的腰椎管狭窄症。目前通过的临床观察及随访，未见相邻节段退变发生或引起相关临床症状。Wallis治疗符合其适应症的腰椎退行性疾病，临床疗效良好，操作简单，手术时间短，损伤小，出血少且可避免融合技术引起的不良后果。