结直肠癌化疗放疗知识

大肠癌是一常见肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率约占所有肿瘤的10％～15％，占西方国家癌症死亡的第二位，在我国居第五位。据上海肿瘤流行病学资料统计，大肠癌在我国呈上升趋势，其发病率逐年上涨，在大城市增幅更快。

直肠癌尤其是中下段直肠癌由于其解剖位置特殊与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、单纯手术治疗有较高的局部复发率，治疗效果不尽人意。随着科学技术的进步，新的诊断和治疗手段的出现，包括应用磁共振检查对直肠癌病人术前的精确分期，新的化学药物和靶向药物的研发，新型的三维适型放疗技术的发展，外科吻合技术以及微创外科技术的进步，已经使结直肠癌的治疗有了较大的发展，治疗效果也有了不同程度的提高。

1、充分认识直肠癌术前分期的重要性

在制定直肠癌多学科综合治疗计划时，需要医学影像学专家对病人进行合理的术前评估，通过相关检查提供肿瘤侵犯肠壁深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况的相关信息，进行术前分期，决定新辅助治疗的应用和选择合适的患者接受局部切除。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用术前分期检查方法有直肠内镜超声、螺旋CT扫描、直肠MRI和PET/CT。术前分期通常采用国际上通用的临床TNM分期。

2、结肠癌术后辅助化疗需掌握适应症

1990年证明了5FU为基础的结肠癌辅助化疗优于单纯手术治疗，拉开了结肠癌辅助化疗FU单药时代的序幕，在缓慢的研究进展中经过了大约15个年头，在2004年的重大研究结果MOSAIC和NSABP C-07试验，证明了奥沙利铂的加入，能显著提高III期结肠癌的无病生存，使结肠癌的辅助化疗进入了5FU/奥沙利铂的联合方案的新时代，直到今天，奥沙利铂和5FU类药的联合仍然是III期结肠癌术后辅助化疗的标准治疗方案，因此，MOSAIC和NSABP C-07研究在结肠癌辅助治疗领域具有里程碑式作用。

早期结肠癌术后不需要化疗，因为早期结肠癌手术已经达到根治，辅助化疗不能给病人生存获益。结肠癌结肠癌术后辅助化疗的指针及方案：

T3NOMO，无高危因素的病人，给予临床医学观察或考虑卡培他滨或5-FU/LV化疗。

T3NOMO，有全身复发高危因素的病人，或T4N0M0的病人，给予5FU/LV+/-奥沙利铂或卡培他滨+/-奥沙利铂或临床试验或观察。

复发高危因素包括：病理分级3～4级，淋巴/血管浸润，肠梗阻、送检淋巴结12枚、周围神经浸润、局部穿孔或距离切缘较近、切缘性质不确定或阳性。(将神经侵犯作为II期结肠癌的复发高危因素是由中国专家提出)。

T1～3，N1～2，M0或T4,N1～2，M0，首选FOLFOX或CapeOX或卡培他滨或5-FU/LV方案辅助化疗。

3、晚期大肠癌化疗疗效在进步

氟尿嘧啶类药物作为一有效的化疗药物治疗晚期大肠癌已有40多年的历史，为了提高疗效，研究者在5FU的给药方式、剂量强度以及联合生物调节剂等方面进行了不同的尝试，中位生存期10～14个月。奥沙利铂和伊立替康的出现使晚期结直肠癌患者的治疗进入一个新的时代。

奥沙利铂是第三代铂类衍生物，主要通过与DNA形成复合物，阻断DNA双链的复制和转录，诱导细胞凋亡。奥沙利铂130mg/L，每三周一次，单药的有效率10～24％，主要毒副反应是神经毒性。禁用生理盐水配置，避寒冷刺激。伊利替康是半合成的喜树碱衍生物，通过抑制拓扑异构酶I导致DNA双链断裂，细胞死亡。

单药有效率26～32％，主要毒副反应是腹泻、骨髓抑制。卡培他滨是口服氟尿嘧啶类药，可被肿瘤组织中较高的胸苷磷酸化酶降解为5FU，使得肿瘤部位的药物浓度明显高于正常组织，一天两次口服给药的治疗模式可以模拟持续灌注的5-FU提供稳态的血药浓度。

卡培他滨的有效率高于5FU/LV，安全性比5FU/LV好，腹泻、胃粘膜炎、恶心等毒副反应的发生率明显低于5FU/LV，主要毒副反应是手足综合征。推荐一线化疗方案有FOLFOX、Mfolfx6+贝伐单抗、Capeox、Capeox+北伐单抗、FOLFIRI、FOLFIRI+北伐单抗、FOLFIRI+西妥昔单抗、卡培他滨等。使晚期结直肠癌患者的中位生存时间超过20个月。

4、重视直肠癌术前术后同步放化疗

可切除的II期～III期直肠癌根治术后局部区域复发率为15～65％，即使进行全直肠系膜切除术，III期患者的局部复发率仍高达20～30％。为提高局部控制率和远期生存率，这部分患者应该进行标准的直肠癌辅助治疗：术前放疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗。

术前同步放化疗已逐步成为II期～III期可手术切除直肠癌的标准治疗。一系列研究提示：术前同步放化疗能进一步降低局部区域复发率，提高了病理完全缓解率，术前同步放化疗与术后放化疗比较，前者毒副反应更小，局部复发率更低。对于局部晚期不可手术切除的直肠癌，术前同步放化疗是唯一标准治疗，大部分患者在放化疗后可接受根治性切除。关键在于首诊医生要认识到直肠癌的治疗原则不同于结肠癌。