慢性乙肝自然史

慢性乙型肝炎是一个动态过程，其自然史可被概括的分为五个阶段，但这却并非必然连续的。

（1）“免疫耐受期”的特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制（以血清HBV DNA反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或没有肝脏坏死炎症以及没有或仅有缓慢的肝纤维化。在此阶段，HBeAg自发的阴转的几率较小。在围产期或生命早期感染的个体此期较常见而且时间更长一些。由于病毒水平较高，这些病人具有高度传染性。

（2）免疫活动期的特征是HBeAg阳性、低水平病毒复制（以血清HBV DNA低水平为表现）、转氨酶水平升高或波动、中重度的肝脏坏死炎症活动以及与前期对比更为快速进展的肝纤维化，盖起可以持续数周到数年，另外，此期 HBeAg自发性阴转率增高，此期可发生于免疫耐受期之后的数年，多在被感染的个体进入成年期后发生。

（3）“非活动的HBV携带状态”发生于 HBeAg向抗-HBe之后，其特征为极低或检测不到的血清HBV DNA水平、转氨酶正常，作为对免疫控制的结果，这种状态标志着良好的远期结果，绝大部分患者发生肝硬化、HCC的风险均较低。在持续数年的HBV DNA检测不到的情况下，可以出现自发的HBsAg阴转或出现HBsAb血清学转化，其发生率为1-3％。

（4）HBeAg阴性CHB发生于免疫活动期的HBeAg血清学转化之后，代表CHB自然史的后期。其特征是表现为周期性的再活动，HBV DNA和转氨酶水平波动和肝炎活动。此类患者HBeAg阴性，在前C/C区启动子区域的核苷酸置换而导致HBV变异，不能表达或仅表达低水平的 HBeAg。HBeAg阴性的CHB发生病情长久的自发缓解的几率较低。对真正的非活动的HBV携带者与HBeAg阴性的CHB处于自发缓解期的患者进行鉴别非常重要，但有时也很困难，前类患者预后良好，发生并发症的风险低，而后者有活动性肝病，进展为进展期的肝纤维化、肝硬化及其相关的并发症（如失代偿期肝硬化和HCC）的风险较高。对患者进行详细的评估是十分必要的，每3个月检查一次ALT和HBV DNA水平，至少随访1年，可以观察活动期的HBeAg阴性的CHB活动波动性。

(5) 在HBsAg消失后的HBsAg阴性期，肝脏内可以检测到HBV DNA，提示低水平的HBV复制持续存在。一般情况下，血清中检测不到HＢVDNA，而可以检测到抗HBc伴或不伴抗HBs。HBsAg的消失与预后结果的改善及发生肝硬化、肝功能失代偿及HCC的风险降低有关。