掌握用药“火候”防止药物蓄积

药物蓄积是指由于反复或长期连续使用代谢较慢、安全范围相对较窄、毒性较大的药物，药物到达体内后来不及代谢、排泄，或由于病人肝、肾功能不良，对药物的代谢、排泄功能发生障碍，从而使药物不断在体内积聚。超过安全范围浓度时使病人产生一系列用药过量时才有的中毒症状，这类中毒称为药物的蓄积中毒。

因为药物蓄积是一个反复、长期的过程，存在着一定的隐匿性，不像药物急性中毒一样比较容易发觉，易被人们忽视，但往往给肝肾等等器官造成不可恢复的损害，甚至危及生命，因此，掌握用药“火候”，防止药物蓄积，对于长期用药的患者，具有非常重要的意义。

引起药物蓄积的因素主要有人的生理及肝肾功能，以及药物因素等等。

肝脏是药物代谢最主要的器官，当用药者肝功能不好或者有肝脏疾病(急性或慢性疾病影响肝脏的超微结构)时，均可明显时影响某些药物在肝脏的代谢，包括脂肪肝、肝癌、酒精中毒性肝炎或肝硬化、血色素沉着病、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、急性病毒性或药物性肝炎。

随着疾病严重程度的不同，对肝脏药物代谢酶的损伤程度也不同，特别是微粒性氧化酶最易损伤，因而可明显影响有关药物药物的清除。

肾脏是药物的主要排泄器官，当肾功能低下时，主要经肾排泄的药物消除减慢，例如庆大霉素，血浆半衰期延长。药物蓄积在体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应。肾功能低下时不但原药排泄减慢，其代谢产物的排泄也减慢而引起蓄积。若代谢产物有活性，即会出现药理作用。如应用普鲁卡因胺的病人，由于N-乙酰普鲁卡因胺的蓄积而增强原药的作用。

活性代谢物蓄积也能引起不良反应。氯贝丁酯(安妥明)的代谢产物，在肾功能低下时排泄变慢。且对骨骼肌具有较大的毒性，因此肾衰时安妥明易致严重肌无力与肌触痛。另外，呋喃妥因易致周围神经炎，也与其活性代谢产物蓄积有关。

同时肾脏也有代谢药物的功能，例如50％胰岛素的消除是通过肾脏代谢，因此肾衰的病人，容易造成胰岛素蓄积。

因为大部分药物在肝脏代谢，经过肾脏排泄，因此，肝肾功能不良(包括老年人及婴幼儿)患者，长期或反复用药容易在体内蓄积。但日常用药更应该特别注意代谢较慢、安全范围相对较窄、毒性较大的药物，这类药物在药物到达体内后来不及代谢、排泄，或由于病人肝、肾功能不良，对药物的代谢、排泄功能发生障碍，从而使药物不断在体内积聚。

并且容易超过安全范围浓度，使病人产生一系列用药过量时才有的中毒症状。这些药物在肝肾功能不良的情况下，需要按照肝肾功能的情况，适当的调整使用的剂量，或者适当调整服用的时间间隔。

例如，肝功能不良需要调整剂量的有利福平、氯霉素、镇静催眠药(包括水合氯醛、氯氮卓、地西泮、格鲁米特、巴比妥类)、氨苯蝶啶、普萘洛尔、甲氨蝶呤、胰岛素(根据血糖调整)、氯磺丙脲等等;肾功能不良需要调整剂量的有氨基糖苷类(包括阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、链霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星等等)、多粘菌素、万古霉素、抗心律失常药(包括奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、地高辛、洋地黄毒苷等等)、精神活性药物(包括水合氯醛、地西泮、氯氮卓、丙咪嗪、阿米替林、锂剂等等)、可乐定、西咪替丁、利尿药(氢氯噻嗪、呋塞米)、华法令等等。

还有一些疾病可影响药物的代谢，使到药物的半衰期延长，如不调整给药剂量或给药的时间间隔，药物容易在体内蓄积，甚至产生毒性。例如心脏病，可影响到肝血流，对于一些(如阿普洛尔、普萘洛尔、杜冷丁、吗啡、异烟肼等等)可以迅速被肝代谢药物来说，实际上影响其代谢的速率，使到半衰期延长。癌症病人中安替比林的半衰期延长。甲状腺功能低下可以影响一些药物(如安替比林、地高辛、甲巯咪唑和普萘洛尔)和内源性物质的代谢，可以延长其半衰期。

总之，对于该类患者，特别是肝肾功能低下的患者，因肝肾功能低下，一定程度影响药物的代谢及排泄，延长半衰期，容易造成药物体内蓄积，甚至产生毒性。这些患者，按照肝肾功能的情况，适当的调整使用的剂量，或者适当调整服用的时间间隔。当然，最好应该按照医生医嘱使用，切忌自己盲目用药。

除了肝肾疾病的患者之外，一些特殊人群，因生理特点原因，也容易造成药物体内蓄积。

例如，胎儿的肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，所以胎儿肝脏葡萄糖醛化作用很弱，对药物的解毒功能不足，而且胎儿肾小球滤过面积和肾小管容积相对不足，肾小管的排泄功能也不成熟，许多药物在胎儿体内排泄较慢，容易造成药物蓄积中毒，孕妇在使用药物时应特别注意。

婴幼儿的脏腑功能不健全，对药物作用的敏感性高，药物的代谢速度慢，肾脏的排泄功能较差，容易造成蓄积。老年人存在着不同程度的脏器功能退化，药物代谢速度慢，血中血浆蛋白含量降低，血浆蛋白的结合率降低。使游离的药物浓度增加，不断蓄积超过安全剂量，引发中毒。

如苯妥英钠与血浆蛋白的结合率，老年人比45岁以下的人低26％，若按正常规剂量进行服用，容易引起药物蓄积中毒。

有些药物自身的特点，半衰期长，在体内代谢缓慢。而应用该类治疗慢性病的一些药物一般需要长期服用，由于药物在体内的代谢需要～定的时间，而服用量不改变，长期使用后药物在体内的血药浓度逐渐增加，超出安全剂量，导致人体中毒。如含有士的宁成分的药物，其在体内的消除速度较慢，在治疗腰椎间盘突出症等多种疾病时需长期服用，稍有不慎，就会导致在体内的蓄积而出现中毒症状。

现代一些控速剂型，例如缓释片、控释片，长效注射剂等等，该类剂型利用现代制剂工艺，使到药物缓慢释放，延长药物的半衰期，减少用药的次数，方便患者服用，但是，患者在服用这些剂型时，没要按照说明书用法用量服用，自行增加用量或增加用药次数，这样长期使用，造成药物蓄积，容易引起药物蓄积中毒。

有些药物间的相互作用，也可影响药物的吸收、分布、代谢、排泄、清除速率等等，不合理的联合用药，也可使药物蓄积，甚至产生中毒症状。例如，有些药物联用时可竞争与血浆蛋白的结合，不同的药物血浆蛋白结合率不同，因此当2种或2种以上的药物联合使用时，结合率较强的药物就会将另外的药物置换出来，使其在血中游离的浓度增加，可导致药物的浓度在血液中蓄积而出现意外。

如水合氯醛、依他尼酸、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、氯贝丁酯等均为较强血浆蛋白结合能力，当与这些药物联合应用时，特别是口服降糖药、口服抗凝药、抗肿瘤药(如甲氨蝶呤)，就应谨慎小心，如不注意，可致意外。

有些药物具有较强的抑制肝药酶活性的作用，可使其他药物的代谢受阻，消除减慢，血药浓度蓄积而高于正常，药效增强，同时也有引起中毒的危险。如氯霉素与双香豆素合用时，由于氯霉素是较强的抑制肝药酶的活性，导致双香豆素的代谢受阻，从而引起出血的不良反应。还有如氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、普萘洛尔、维拉帕米、保泰松等药物，均具有较强的药酶抑制作用。

预防药物蓄积中毒，应该在应用代谢较慢的药物时，当应用到一定量后即应停止给药或给以较小的维持量。这类药物，由于容易引起蓄积中毒，故尽量避免用于肝、肾功能不全的患者，应用时做好血药浓度检测，并规定一定的连续给药次数或一定时间作为1个疗程。1个疗程后，如需重复给药，则应充分考虑是否需要停药一定时期以后再开始下一个疗程。针对婴幼儿和老年人，从小剂量开始，尽量减短用药疗程，减少用药的品种。

若发生不良反应，应立即停药，并针对不同的症状和中毒药物的特性，迅速采取对症治疗，或加速药物排出等急救措施，条件允许或必要时可进行血液透析，将不良反应造成的后果降到最低。