习惯性便秘治疗技巧

再说说我治疗老年人习惯性便秘的一些临床体会。老年人的习惯性便秘，临床极为常见，患者就诊的时候，常常会说到病程很长，多则数年，少则数月，每每数日一大便，便如羊屎，干硬如石，掷地有声，解便极为痛苦。医者常无良策，多予泻下药治疗，或投以清热泻火药，如牛黄上清丸、午时茶，或以番泻叶、大黄泡水，或以西药酚肽长期口服，或以开塞露灌肠。患者用后多能解下大便。由此，患者感其效快，长期反复用之。其结果是便秘久治不愈，愈通愈秘！想必从事临床者多有同感。

高明的治法，或对中医有一定了解的人，多以麻仁丸治之。麻仁丸，出自《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。”其病机为肠胃燥热，津液不足，肠道失润。其方以火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜润肠通便，以小承气汤（大黄、枳实、厚朴）行气通便泻热。其方所治便秘之病机，与老年习惯性便秘的病机多不相同，因此，用之治疗老年习惯性便秘多只能取效一时，不能从根本上解决问题！

那么，老年习惯性便秘的病机有什么特点呢？这就要从老年人的生理病理特点入手进行分析。《内经？上古天真论》说：男子“五八肾气衰，发堕齿槁”，女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”也就是说，年过半百之人，多存在精血亏虚、肾阳不足的病理变化。再结合老年习惯性便秘患者的病情来看，每每兼有头晕、耳鸣、腰酸等其他病症。所以我认为，老年人习惯性便秘的病机关键在于肾精亏虚、元阳不足，精血虚则无以濡润肠道，阳气不足则无以推动肠道蠕动。对虚损致便秘的治疗，张景岳指出：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。”因此，在选方时，必需考虑三个特点，一是方中药物应具有补肾益精之作用，二是药物同时要具有温煦肾阳的效能，三是要能通便润肠。只有三者兼备的药物才能真正适用于治疗老年习惯性便秘。在临床上，我习惯选用《景岳全书》的济川煎为底方进行治疗。习惯用方如下：

肉苁蓉20g，锁阳20g，当归20g，怀牛膝20g，升麻3g，枳实10g。治疗初期7剂加制大黄6g，火麻仁15g。

该方其实就是济川煎减泽泻，加锁阳。

《本经逢源》说：“肉苁蓉与锁阳，总是一类，味厚性降，命门相火不足者宜之，峻补精血，骤用反动大便滑泻……锁阳治腰膝软弱，以其能温补精血也。总皆滋益相火之验，老人燥结，宜煮粥食之。”《本草求真》说：“锁阳专入肾，兼入大肠。”方中肉苁蓉、锁阳为君，佐当归、怀牛膝润肠，但均有补肾益精血之功，同时，肉苁蓉、锁阳具有温补肾阳之效。以升麻、枳实升清降浊，清升浊降，则腑气自通。为什么把济川煎中泽泻去掉呢？《药性赋》有云：“泽泻利水通淋而补阴不足”，泽泻渗利对于精血津液不足之人，多不适宜，故去之。

以此方在临床上治疗上百例此类患者，大部分患者能从根本上解决问题，其用尚有以下技巧：①肉苁蓉、锁阳、当归、怀牛膝剂量必大；②疗程要足够长，一般少则1个月，多则2～3个月，即大便正常后仍应用一段时间；③要定时入厕，养成排便的条件反射。