转移性结直肠癌的影像学检查

Q1：超声检查转移性结直肠癌有哪些优缺点？

A1：超声（Ultrasound，US）曾经以其便捷、价廉而被广泛应用于肝转移瘤的评估中，但现在大部分已经被多排螺旋CT（Multidetector Computed Tomography，MDCT）和MRI取代了。典型的转移性结直肠癌表现为边缘光整的实性低回声病变，有时边缘可见晕圈或称特征性的“靶征”或“牛眼征”，在彩色多普勒US上一般呈乏血供表现。尽管美国FDA目前尚未认可US造影，但是有研究已经显示它评估转移性结直肠癌动态强化的特征及其准确性与MDCT相仿。

术中US是一种将US应用于手术过程中的非常有价值的检查方法，它较术前腹部US有更高的敏感性和特异性，特别是当它与术中US造影联合应用时，效果更佳。应用术中US可帮助33％~42％患者检测到新的转移瘤，而术中US造影则有助于检出化疗后那些“消失了的”的肝转移瘤。

US的局限性在于对操作者的经验具有依赖性、对手术规划非常重要的肝脏分段定位不太明确以及在脂肪肝和弥漫性或慢性肝病时检查效果不佳。

Q2：MDCT在评估转移性结直肠癌时的优势在哪里，不足有哪些？

A2：MDCT是目前检查转移性结直肠癌患者应用最广泛的影像设备。MDCT可进行各项同性的等体素容积扫描，从而可以重组高质量的多平面图像来提高小病变的检查和对病变进行准确分段定位。

肝转移瘤的平扫CT检查在有脂肪肝时检出十分困难，往往这种脂肪肝是肿瘤化疗引起的药物性脂肪肝。对于小于1 cm的小血管瘤和囊肿有时会因为CT的容积效应而与转移瘤鉴别困难。在良恶性病变的显示方面，MDCT（67％）的特异性要低于MRI（81％）。

Q3：转移性结直肠癌的CT表现有哪些？

A3：在增强CT（经肘正中静脉注入含碘造影剂）上，肝转移瘤动脉期呈乏血供的低密度表现，部分病例可见病灶边缘呈富血供的环形强化表现，边缘模糊，门静脉期呈不均匀低密度。门静脉期（开始注射造影剂后约60~70s扫描）是MDCT检出肝转移瘤最值得信赖的期相，检出率为85％，阳性预测值为96％。大约有11％的结直肠癌肝转移瘤出现钙化。肺转移瘤可表现为肺结节、癌性淋巴管炎和胸水。腹膜转移瘤则表现为大网膜或肠系膜上软组织种植灶伴腹膜增厚和腹水（有时呈局部包裹）。腹膜假性粘液瘤可见于某些阑尾癌病例，CT表现为在扇形的内脏表面被覆着低密度粘液性病变。骨转移瘤则呈典型的溶骨性或溶骨性-硬化性混合性病变，但是它是非特异性的。

Q4：MRI在评估转移性结直肠癌时有哪些优缺点？

A4：MRI具有非常高的软组织分辨率，它是评估肝脏病变不可或缺的关键工具。MRI在评估转移性结直肠癌时有很高的敏感性（接近95％），在检出小于1 cm的转移瘤时有很高的准确性（83％）。

肝转移瘤在T1WI上相当于正常肝实质呈低信号，在T2WI上相当于正常肝实质呈高信号。应用重T2WI技术成像可将血管瘤和囊肿与实性的恶性病变鉴别开来。正相位和反相位梯度回波成像（化学位移成像技术）对于脂肪肝背景下肝转移瘤的检出则明显优于MDCT。弥散加权成像（Diffuse-weighted Imaging，DWI）是一种检查组织内水分子运动并反映组织内细胞密度的功能性MRI技术。表观弥散系数（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）值是定量评估弥散受限的指标。转移性结直肠癌病变弥散受限，在DWI上呈高信号，ADC值较低。DWI有助于检出小于1 cm的病变。

MRI常规造影剂（钆剂-Gadolinium）可更好地显示出已知病变，还可检出更多平扫MRI未显示的病变。在增强MRI上，肝转移瘤的表现与增强CT的强化模式相仿，相对于正常的肝实质动脉期和门脉期均呈低信号。肝特异性造影剂比常规Ga剂增强MRI能检出更多的转移瘤，二者的敏感性分别为95％和87％，而且在全身或肝脏直接治疗后随访转移瘤时肝特异性造影剂特别有用。

Q5：MRI肝特异性造影剂究竟有什么特点？

A5：MRI肝特异性造影剂的特点是由肝细胞摄取、从胆管系统排泄。这类造影剂在静脉注射后呈双相模式，第一期出现在造影剂注射后即刻，延迟期出现在造影剂注射后10~120分钟。目前常用的两种肝特异性造影剂是gadobente dimeglumine（Gd-BOPTA， MultiHance=莫迪斯，Bracco，Milan，Italy）和gadoxetate disodium（Gd-EOB-DTPA，Primovist=普美显/Eovist，Bayer）。Gd-BOPTA的剂量为1.0 mmol/kg，95％由肾排泄，3％~5％由胆管系统排泄，延迟期时间为1~2小时，优势是有更好的T1弛豫性，在动态成像的过程中能更好的强化；Gd-EOB-DTPA的剂量为0.025 mmol/kg，50％由肾排泄，50％由胆管系统排泄，延迟期时间为10~60分钟，优势是能更好地显示胆管系统。使用肝特异性造影剂，转移瘤在延迟期可呈典型的低信号，而含肝细胞的病变如局灶性结节性增生（FNH）则呈等或高信号。

Q6：PET/CT在评估转移性结直肠癌时有哪些优缺点？

A6：PET/CT由PET（Positron Emission Tomography）成像与CT（X-ray Computed Tomography，CT）成像融合而成。FDG-PET 是指2-氟18-2-脱氧-D-葡萄糖（2-[Fluorin-18]Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose，FDG）-正电子发射断层摄影术，是最常用的PET检查方法。PET/CT在第Ⅳ期结直肠癌的作用正在增加，这主要是因为PET/CT具有检查肝外病变的能力且可改变外科处理放式。PET/CT对检出＞10 mm的肝转移瘤敏感性很高（78％~95％）。对于潜在可切除的肝脏转移瘤，NCCN指南推荐PET/CT可用来排除隐性转移瘤。PET/CT还可以用来检测癌出现胚抗原上升但无解剖结构异常的隐性病变。PET/CT对于＜1 cm的肝转移瘤的检出敏感性很低（36％），而肿瘤发生坏死或含粘液成分时会出现假阴性结果。

Q7：影像学检查能为转移性结直肠癌手术规划做些什么？

A7：转移性结直肠癌能否手术切除的主要决定因素有肝转移的数目、瘤体大小及其分布，而这些因素又决定着能否获得阴性手术切缘和足够的肝功能储备。因此转移性结直肠癌影像学检查的首要目标就是尽可能准确地检出更多的肝转移瘤，而影像学检查又可提供静脉、动脉和胆道解剖的重要细节。重组图像可作为外科手术和介入手术规划的重要参考。

Q8：影像学检查对转移性结直肠癌的随访能有什么作用？

A8：所有病变必须在治疗前的术前影像学检查中予以确定。消失的（disappearing）肝转移瘤是指治疗后的转移瘤在随访的影像学检查中由于病灶太小而不能显示出来（即不能检出），这就是我们常说的肿瘤治疗后放射学完全有效。病理分析这种病变切除的手术标本显示特别是在肿瘤-肝脏交界面上有存活的肿瘤细胞。因此，对这些病变进行准确地术前定位是很必要的，因为手术切缘是阳性的正是容易复发的部位。研究显示MRI特异性造影剂在检出这些治疗完全有效的肝转移灶时比MDCT更敏感；而最近的一项Meta分析发现MRI是术前新辅助化疗评估最合适的检查方法。

影像学检查有助于术前检出那些预示预后较差的病变，如脂肪肝、胆管阻塞、肝实质性病变和血管性并发症（如门静脉血栓形成）。CT或MRI容积测量技术可计算出未来术后残肝的体积。

【注：影像学检查不能显示原发肿瘤或转移瘤，并不一定就是没有肿瘤，而是肿瘤体积太小目前的影像学技术显示不出来，我们称之为不能检出。只能采取其它更特殊的检查方式才能显示出来（比如说介入造影）或是待瘤体长大了才能显示出来。这就是为什么临床总是碰到有些患者的肿瘤指标明显升高而影像学检查又找不到病变的重要原因之一】

Q9：影像学检查转移性结直肠癌的肝脏直接治疗中能有哪些帮助？

A9：大多数肝脏直接治疗都由US和CT引导。影像学检查主要用于选择介入手术的类型和方法以及治疗后的随访。进行消融治疗的患者要避免热沉效应和胆道系统损伤，术前了解治疗的病灶与大血管和胆囊的关系有很重要的作用。肝脏直接治疗的效果与全身化疗的效果不同，经皮消融治疗一般会导致治疗病灶在第1个月因肿瘤内出血和凝固性坏死而增大。消融术后即刻增强检查显示消融灶周围出现一过性强化，表现为病灶边缘细环状强化，这种强化会在消融1个月后消失。这种改变必须与残瘤或复发瘤进行鉴别，后者表现为厚的不规则结节状边缘强化。病灶内气泡和动门脉分流在消融术后也很常见。尽管瘤周水肿和出血可导致肿瘤一过性增大，但是放疗和化疗栓塞的效果仍以肿瘤减小、肿瘤坏死和肿瘤完全无血供（血管造影完全有效）来进行评估。此类病灶的环形强化类似于消融后病灶周围的充血，它意味着治疗后病灶周围的纤维化灶而非复发。血管周围水肿在栓塞血管分布区是一过性表现，不应与浸润性病变相混淆。放化疗导致正常肝实质的缺血和肝炎，继而在治疗肝段形成异常斑片状实质性强化造成难以评估治疗效果。包膜回缩和导致门脉高压肝纤维可见于放化疗。

Q10：影像学检查对转移性结直肠癌的全身化疗是怎样评估的？

A10：评估转移性结直肠癌的治疗效果对于治疗的选择有很重要的作用。MDCT在治疗效果评估中应用最为广泛。传统上，MDCT评估实体肿瘤的治疗效果使用的是RECIST指南（the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors guidelines）。近年来，RECIST指南升级为RECIST 1.1版本，使该指南更标准化、更简单，而Chung等发现修改后的CT标准较RECIST 1.1更实用。RECIST和RECIST 1.1都是通过一维测量肿瘤的大小来定义当肿瘤较小30％时即认为治疗有效。有研究显示RECIST评估治疗效果存在不足，特别是分子靶向治疗的效果。为了克服这种不足，几种替代的标准被提出来了，这些标准都包含了肿瘤的形态和大小。Choi等建议使用大小与密度改变联合评估的标准来对胃肠道间质瘤的治疗效果进行评估。Smith等提出将大小和CT密度标准以及MASS（Morphology、Attenuation、Size和 Structure，即形态、密度、大小和结构）标准应用于sunitinib（舒尼替尼，舒癌特）治疗后的转移性肾细胞癌。

对于抗血管生成靶向治疗药，转移瘤的密度减低、内部密度均匀、瘤-肝交界面锐利被认为是好的或是最佳的形态学治疗有效的表现。治疗前瘤体边缘强化环的消失也被认为是治疗效果很好。除了形态学标准外，肿瘤血供的生理学改变作为一种新的抗血管生成靶向治疗药的评估治疗效果的方法。动态增强CT可对肝转移瘤抗血管生成靶向治疗药的疗效进行定性和定量灌注数据的评估。

值得注意的是，新辅助化疗治疗的肝转移瘤三种不常见的治疗有效的模式类似肿瘤进展的“假进展（Pseudoprogression）”：第一是病灶在治疗前是等密度的，治疗后呈低密度，易误判为新发病灶；第二是某些病灶在治疗后体积增大，同时病灶由于瘤内水肿或以前病灶等密度成分的显示呈密度减低和强化减低，这种体积的增大用传统的疗效标准会被误认为是病变进展；第三是抗血管生成药所致瘤内出血可造成肿瘤瘤体增大和转移瘤密度升高，这种情形即使使用修改标准也会判为病变进展。假进展可通过对比新老检查图像、了解患者临床状况、肿瘤指标以及其它病灶治疗是否有效来避免，仔细分析肿瘤内部质地（如液液平或病灶由均匀到不均匀的变化）以及平扫CT或MRI也可较好辨别瘤内出血。

不常见的治疗有效模式亦可见于贝伐单抗（Bevacizumab）治疗后的肺转移瘤，后者虽然病灶增大，但呈典型的中央低密度和因中央坏死而形成的空洞。自发性气胸可发生于出现空洞的胸膜下转移瘤。与肝转移瘤相仿，腹膜转移瘤化疗有效时病灶减小、强化减退。腹水减少和肠梗阻减轻可能也是腹膜转移瘤治疗有效后的间接征象。骨转移瘤治疗后随访检查典型地呈硬化性表现。

MRI的作用虽然不在评估治疗效果，但它能解决许多可疑的假进展：T1WI上呈高信号可鉴别瘤内出血，肝特异性造影剂有助于检查消失的（disappearing）肝转移瘤（在肝胆期仍呈低信号），而且在化疗诱发的脂肪肝背景下亦可有助于检出肝转移瘤【MRI比CT能检出更多的1 cm以下肝转移瘤（66％ VS 11％）】。动态增强MRI亦可评估贝伐单抗（Bevacizumab）的疗效。DWI可检出其它设备不能检出的病灶（＜10 mm）。PET/CT对＜10 mm的转移瘤检出的敏感性不高，目前的NCCN指南不推荐PET/CT作为评估治疗效果的影像学方法，主要是因为会发生假阴性（坏死病变）和假阳性（炎症和手术）。