细针穿刺检查在乳腺肿块诊断上的应用

一、细针穿刺技术要领

开展细针穿刺细胞学诊断，必须具备：

① 完美和准确的穿刺吸取技术

② 优秀的涂片和染色技术

③ 有经验的病理细胞学家结合临床资料对涂片进行正确的判断。

穿刺时，患者取仰卧位，患侧上肢上举或置于脑后，必要时后背可置一薄枕，以使肿块前凸变浅。局部消毒后，用左手将肿块固定对浅表的肿块，尤其是小肿块，可用左手中指与食指挟持固定，如肿块较大或位置深在，可用拇指与食指把持固定，并使肿块浅面的皮肤紧张，以使肿块相对变浅。然后右手持注射器。垂直刺入肿块内，当针尖到达肿块中心部位时，回抽注射器栓使呈负压，并在保持负压吸引下，上下、左右、前后提戳或旋转针头数次，然后完全去除负压，拔出针头。将针头取下。注射器内吸入空气后，再按上针头。推出所吸取到的组织，迅速涂片，分干、湿两片，分别进行固定、染色和镜检。

针头内剩余组织推入装有生理盐水的小试管中，离心做细胞块备用。注意穿刺过程中，在针尖刺入肿块前，不能旋加负压，以防血液或脂肪组织等混入而影响结果判定。当针尖刺入肿块时一般有手感，且不同性质的肿块其手感不一，如囊性肿块常有落空感，并可抽到液体;纤维腺瘤有刺入硬橡皮之感，不易吸出组织;而乳腺癌则有刺入未煮熟的土豆之感，容易吸出组织。在拔针过程中，务必完全去除负压，以防所取组织被吸入针筒而不能推出。为防止穿刺局部血肿形成，在完成操作后，局部应轻压3～6分钟。在小肿块穿刺时因用力不当，针头刺入胸腔损伤肺泡可导致气胸，为避免其发生可先将肿块推到肋骨上固定，再行穿刺，亦可改为与胸壁稍平行的方向进针。

二、临床评价

70年代后，国外文献报告，乳腺肿块细针穿刺细胞学诊断的准确率达90％左右，乳腺癌的阳性率为80-95，假阳性率为1-2％，假阴性率为5-15％。施行细针穿刺细胞学检查的患者，多属临床查体及影像学检查难以确诊者，但其诊断准确率均高于临床查体及其它辅助检查，假阴性率低。欧洲国家盛行将细针穿刺细胞学检查与临床触诊及X线摄片三者结合，有资料显示：2460例乳腺癌其误诊率仅为1例，亦可将细针穿刺细胞学诊断与液晶热像图或B超等结合以提高诊断率。

导致细针穿刺细胞学检查假阴性的主要因素有：

① 肿块直径小，穿刺不准确。但并非肿块越大，阳性率就越高。当肿块直径5cm，其阳性率并不升高，这是由于肿块太大，常合并变性、坏死、出血或感染，而影响诊断的准确性;

②与癌的生物学特性有关，髓样癌尤其是有淋巴管浸润者阳性率高，而小叶癌与导管内癌的阳性率普遍较低。因小叶癌肿瘤细胞数量少，不易抽到足够的癌细胞;而导管内癌因局限在导管内，不易准确穿刺取材。此外，囊性肿瘤由于瘤细胞只在囊壁上也易出现假阴性;

③阅片失误，如高分化癌与良性增生性病变在细胞学上往往不易区分;

④穿刺时负压掌握不当涂片技术不当、镜检不仔细等多种人为因素亦可造成假阴性。为减少假阴性，一定要结合临床触诊及其它辅助检查，对临床上高度可疑恶性，而细胞学检查阴性的患者，必要时重复穿刺或进行空芯针活检。有关假阳性的报道很少，生长活跃的乳腺纤维瘤和导管内乳头状瘤易误诊为恶性肿瘤。此外，长期应用皮质激素，以及慢性乳腺炎伴上皮化生者亦易误诊。

三、进展

近年来，细针穿刺诊断方法与其他新技术相结合，其诊断价值又有新的提高。采用针吸提供的细胞标本，进行免疫细胞化学检查，使某些肿瘤的组织来源更加明确。在乳腺癌可以进行激素受体(ER、PR)的检测、Her-2、p53等癌基因、抑癌基因检测及拓扑异构酶等耐药基因产物的检测。还有计算机图像软件，将细胞图像指标与DNA分析及AgNOR(核仁组成区)等结合在一起，共同构成综合性指标.对肿瘤细胞的良恶性判别提供了一个良好的客观指标。此外，细胞还可做活细胞培养，研究对抗癌药物的敏感性及对肿瘤生长因子的感应性等。

目前，全国能够行高质量细针穿刺细胞学诊断和免疫组化检查的单位很少，我省更是只有少数几家单位能够进行，如福建医科大学病理学系病理外检中心诊断准确率高，病例数多，居国内先进水平。