儿童恶性肿瘤的综合治疗

近年来由于人民生活水平的提高和国家对儿童疾病预防工作的加强，感染性疾病和营养不良的发病率和死亡率已经明显下降，恶性肿瘤现已成为除创伤外威胁儿童生命和健康成长的主要因素之一，应当引起全社会的重视。

儿童恶性肿瘤与成人肿瘤不同，可以发生于各个年龄段，有的在胎儿期就可以发现，病理类型多为胚胎性肿瘤。发病原因目前尚不十分明确，国内外众多研究表明，很多肿瘤的发生均与基因的改变和遗传有关。儿童肿瘤生长速度快，容易早期转移，病程短，恶性度高，但多对化疗、放疗敏感，治疗效果明显好于成人。目前儿童肿瘤的总体治愈率已达60％。临床常见的儿童恶性肿瘤包括白血病、脑肿瘤、恶性淋巴瘤和肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等其他实体瘤。

儿童肿瘤治疗模式的改变

长期以来，由于儿童肿瘤相对成人肿瘤发病率较低，病例不集中，从事儿童肿瘤专业的医院和医务人员较少，难以制定较为统一的诊疗规范，导致各地治疗水平的参差不齐。儿童肿瘤患者多在综合医院治疗，很难免产生外科只负责手术，内科只负责化疗的各自为政的情况，使治疗过程缺乏系统性和连贯性。另外，很多患者家属和医务人员对儿童肿瘤认识不足，存在一种误区，认为手术对肿瘤的治疗起决定作用，而忽视其他治疗的作用，一旦发现肿瘤后都会尽快争取手术，甚至盲目地进行探查。但如果肿瘤较大或与重要脏器粘连不但无法完全切除而且有可能会导致肿瘤的扩散和术后并发症的出现，造成进一步治疗的困难，从而影响疗效，这种情况在临床并不少见。

1．患儿的术前诊断、评价及系统治疗方案的制定：

对患儿进行全面的影像学、血液指标和免疫指标的的检测，必要时进行骨髓、脑脊液的穿刺检查以及B超引导下穿刺活检或手术切检，尽早确诊。根据以上各项检查结果对患儿的病程进展情况进行分析并对预后进行判断，按照国际统一标准确定准确的临床分期，如肾母细胞瘤采用NWTS-Ⅴ的标准，神经母细胞瘤按照EVANS的标准进行临床分期，并据此制定相应的系统治疗方案。

2．术前辅助治疗和手术时机的掌握：

儿童的恶性肿瘤大多对化疗、放疗较敏感，可以采取术前辅助化疗和放疗。经过多年的临床实践已经证明术前辅助治疗有很多优点：

首先，可以使肿瘤缩小、局限，使原本无法切除的肿瘤可以被完整切除，提高手术切除率；

其次，可以使肿瘤细胞活性降低，肿瘤内部程度不同的坏死、钙化和纤维化，减少手术中因压迫肿瘤而导致的瘤细胞的扩散；

第三，相对缩小了手术范围，减少了手术的风险，降低了因广泛切除肿瘤而造成的患儿肢体、器官损伤程度，尽可能保证其生存质量。所以，切忌发现肿瘤后就盲目手术探查，应掌握好手术时机和适应症，尽量争取肿瘤的完整切除，避免手术不当造成的肿瘤扩散或治疗失败。通过术前化疗后的二期手术，我们已经成功切除多例巨大的肝母细胞瘤、肾母细胞瘤和其他胸腹部、头颈部及肢体的巨大肿瘤。

3．术后病理类型的确定：

由儿童肿瘤病理专家对术后标本进行光镜、免疫组化及分子生物学的检测，确定详细准确的病理类型，以便采取相应的化疗、放疗方案。

4．术后正规治疗和病情的监测：

术后正规的放、化疗在儿童肿瘤的治疗中非常重要。随着化疗药物的种类增多、放疗设备的更新以及放、化疗反应的对症处理手段的加强，只要掌握好适应症和剂量，对放、化疗反应及时正确地预防和处理，多数患儿可以完成正规的疗程。目前我们所采取的化疗方案，如恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等都采用了国内外目前最新的方案，经临床观察均取得了较为满意的效果。在术后治疗过程中，定期对患儿进行特异性的血液和免疫指标及影像学的复查监测，判断疾病的进展情况，对治疗方案进行适当的调整。

5．介入治疗和手术中放疗在临床治疗中的应用：

一些巨大的肝、肾等部位的肿瘤在无法手术切除或全身化疗敏感性较差时可以通过股动脉插管进行介入治疗，使疗效得到改善。

6．免疫治疗的应用：

作为主要辅助治疗手段，免疫治疗已经在儿童恶性肿瘤的治疗中逐渐应用，如干扰素、白细胞介素-Ⅱ、神经母细胞瘤的分化诱导剂等，它可以通过控制肿瘤细胞的分化增殖、诱导肿瘤细胞凋亡和调节患者自身的抗肿瘤免疫功能达到一定的治疗效果。