白塞病中西医结合治验1例

男，18岁，学生，因“反复口腔溃疡8年，阴囊溃疡2年，双小腿反复肿胀1年半，双小腿皮肤溃烂1月。”于2009年3月住院。

患者2001年夏季无明显诱因出现口腔溃疡，以舌尖、唇内缘处多发，约2～3个，刺痛，约十天左右痊愈，每月发作一次，未行诊治。2007年8月出现阴囊皮肤溃疡约1×12.5px2大小，剧痛，伴右小腿渐进加重性肿胀，影响行走。就诊于当地医院查B超提示双下肢静脉节段性血栓形成并右侧交通支形成，右侧髂总静脉血栓形成。予尿激酶、低分子肝素及华法林(剂量不详)治疗后，肿胀及阴囊溃疡好转，此后坚持口服华法林2.5mg/d。

2008年1月停用华法林后口腔溃疡加重，伴发热恶寒。3月再次出现阴囊溃疡及左小腿肿胀，于当地医院查B超提示右侧髂总静脉、双侧N静脉血栓形成。再次予以低分子肝素、尿激酶、华法林(剂量不详)治疗，肿胀消退。2008年4月因口腔溃疡、外阴溃疡伴全身皮肤痛性结节红斑，针刺处出现中心带有小脓疱的黄豆大痛性红色结节，入住于解放军总医院诊为“白塞病”、“下肢静脉血栓”，予强的松、来氟米特、华法林等治疗，好转出院。之后分别于2008年5月、11月又发生双下肢静脉血栓形成。均经溶栓、抗凝处理缓解。1月前，口腔、外阴溃疡加重，伴双小腿多处皮肤溃烂，为求中西医治疗入住我科。

入院症见：口腔、外阴、双大腿、双小腿多处皮肤溃疡、疼痛，并伴流脓水，左小腿肿胀疼痛，饮食、睡眠差，大小便正常。既往无重大疾病史，对磺胺药、蜂蜜、牛奶过敏。查体：青年男性，精神差，颜面晦暗。双手背多个米粒大小红色小丘疹，静脉注射处带脓头疱疹1枚。双上肢及背部散在片状色素沉着。口溃疡2处，外阴溃疡1处，约0.5×12.5px2，双大腿散在分布暗褐色红斑结节，左小腿溃疡5处，直径1～75px，大者深约37.5px，流脓水，右小腿溃疡2处。舌暗红，苔薄白根稍黄腻，中有剥脱，脉弦细涩。

入院后查：ESR 95mm/h↑，CRP 83mg/L↑。凝血系列检查：D-DI/3 0.77μg/ml↑，PT-INR 1.43↑, PT-sec 17.6↑, PT-％ 61↓, PT-Ratio 1.34↑,APTT-sec 62.9 ↑,Fib 2.84g/L，TT 16.0, Fib-sec 17.3，TT-Ratio 0.94。余检查如RF、ASO、ANA、dsCDNA、Sm/RNP、SSA/B、Jo-1、Scl-70、IgG、IgA、IgM、C3、C4及血尿便常规、血生化皆正常。双下肢静脉彩超提示左髂外、股总静脉血栓形成(急性期)。左股浅、静脉及小腿深静脉血栓形成(陈旧性)，部分再通。右股、N静脉血栓形成(陈旧性)，部分再通。西医诊断：1.白塞病2.双下肢静脉血栓形成。中医诊断：狐惑。证属湿热下注、瘀毒阻络，治拟清热利湿、活血解毒之法，方选甘草泻心汤合四妙勇安汤加减，予以生炙甘草各15g，黄连6g，黄芩20g，清半夏9g，干姜3g，金银花30g，连翘12g，玄参20g，当归12g，牡丹皮15g，赤芍20g，地龙10g，黄柏12g，红花10g，生地20g，三七粉(冲)1g。

日1剂，水煎分2次服用。甲泼尼龙40mg/d静滴，10天后改为口服强的松50mg/d，尿激酶25万单位/d静滴同时配合皮下注射低分子肝素钙5000 IU/d，7天后停用尿激酶，加口服华法林2.5mg/d，3天后停用低分子肝素钙，每3天检测凝血系列，并静滴清热解毒、凉血活血中成药提取液和抗生素治疗。

对溃烂小腿每天分别用庆大霉素和大黄油纱交替换药。另每半月静滴环磷酰胺0.8g/次。一周后复查双下肢静脉彩超提示左髂外、股总静脉血栓形成基本再通。治疗有效。中药方稍调整，去清半夏加炒栀子12g，莪术12g。出院前复查凝血系列：D-DI/3 0.28μg/ml，PT-INR 1.76↑, PT-sec 20.8↑, PT-％ 48↓, PT-Ratio 1.58↑,APTT-sec 42.8 ↑,Fib 4.26g/L，TT 15.4, Fib-sec 11.3，TT-Ratio 0.91。查ESR 25mm/h↑，CRP 6.3mg/L。双小腿溃疡明显好转，饮食精神亦均佳，要求出院，出院后嘱其继续遵医嘱用药并半月后复查。

按：该患者以反复口溃疡、外阴溃疡、皮肤病变(结节性红斑、丘疹性脓疱疹、下肢皮肤溃烂)、深静脉血栓等发病，白塞病诊断明确。需注意的是患者反复出现下肢深静脉血栓形成，于当地医院进行多次溶栓治疗，但由于对白塞病原发病未能认识，故导致病情未能控制。本次住院治疗重点是首先血栓的处理，及时溶栓、抗凝;其次足量应用糖皮质激素，患者病程较长，ESR、CRP炎性指标高，饮食睡眠精神均差提示病情较重，故须及时足量应用糖皮质激素以迅速控制原发病;再次是免疫抑制剂的选择，应用环磷酰胺、沙利度胺(后因服用沙利度胺后出现倦怠乏力不适而停用)。

中医认为本病例发病与嗜食辛辣肥甘、感受湿热外邪、体质素虚等因素有关。病机是由于脏腑功能失调，肝脾不调，导致湿热蕴结，伏藏于内，遇暑夏外感湿热之邪，内外合邪，湿热蕴毒，郁滞血脉，形成湿热毒瘀互结之势。湿热毒瘀胶结不解，深入经络，攻于脏腑，气血逆乱，邪循经脉流注，上熏口窍，则见口舌生疮，溃烂不愈;流注关节经络，则关节肿痛;下注于外阴及下肢，则阴囊和小腿糜烂;湿热影响血脉运行，则瘀阻脉络。

故予甘草泻心汤合四妙勇安汤加减，以生炙甘草健运脾胃且解毒，黄连、黄芩、清半夏、黄柏清热除湿，金银花、连翘、玄参、生地、当归、牡丹皮、赤芍、地龙、红花、三七粉清热凉血，活血化瘀、解毒散结，稍佐干姜配甘草防寒凉太过。兼顾湿热毒瘀，疗效颇佳。