当准分子遇到白内障

第一次接触屈光术后白内障患者，还是在十年前，当时我还在同仁医院就读硕士研究生，朱思泉主任把一本病历交给了我，并且说”交给你一个任务，你必须完成好”，于是我就这样和“屈光术后白内障手术”这个课题开始了一段特殊的“恋爱”。

那本病历的主人是一位四十多岁的女白领，五年前在外院接受了“双眼准分子激光原位角膜磨镶术”，术后裸眼视力恢复得很好，但好景不长，由于她之前是高度近视，手术虽然改变了屈光状态，但却无法阻断高度近视所引起的一系列并发症，虽然只有四十几岁，她的晶状体已经出现了明显的混浊，也就是我们俗称的白内障。高度近视人群容易并发“核性白内障”，并且发病年龄会早于“老年性白内障”，这位女士就是一个典型的病例，无奈之余，她接受了白内障手术，最初的计划是先做白内障比较严重的右眼，待右眼回复稳定后再行左眼手术，当时的超声乳化白内障手术技术已经十分成熟，人工晶状体（Intraocular lens，简称IOL）的制造工艺也很先进，单从手术技术上将，右眼的手术毫无瑕疵，但是很不幸，她的术后裸眼视力却非常差，更让手术医生吃惊的是她的术后残留屈光竟然是+9.0D(也就是900度远视)，这给患者的生活带来了很大的苦恼，手术医生束手无策，只好建议她来同仁医院找专家会诊。

角膜屈光手术出现于上世纪末，传入国内也仅仅十余年，对于角膜屈光手术的远期研究在全球范围内都还在探索阶段，而在当时的国内，即便是经验丰富手术技术娴熟的白内障手术医生也对此类患者鲜有研究，出现上述患者的情况，就是因为手术医生忽视了屈光术后角膜的变化，众所周知，角膜屈光手术的原理是通过激光切削角膜基质层，从而减低角膜屈光率，这好比一个凸透镜，如果将它凸面磨平了，它放大的效果就会减小，这种方法虽然解决了近视的问题，但却给白内障术前生物测量带了新的麻烦，由于角膜的表面形态发生了改变，而常规的白内障术前检查是基于正常形态的角膜，因此无法准确地测量出异常形态的角膜曲率，如果仍然按照常规方法进行人工晶状体度数的测算，出现上文病例的情况就一点也不意外。

在查阅了大量文献后，我终于弄清楚了来龙去脉，依据文献提到的方法，我们为患者重新进行了生物测量，国外文献中报道了几种修正方法，但由于病例数较少，因此都不成熟，为了保险起见，我用所能查到的所有方法，对角膜曲率进行了修正，并结合患者的实际情况，选择最为可靠的结果带入人工晶状体测算公式，从而得到所需的IOL度数。在解决了最为重要的问题后，我们为患者安排了再次手术，由于患者已经植入了IOL,而且IOL可能已经和晶状体囊膜紧密粘连，因此我们为患者制订了两套手术方案，第一，如果原IOL可顺利取出，则进行人工晶状体置换术。第二，如果IOL粘连紧密，已经不能无损囊袋的情况下取出IOL,则采取”Pigback”方法，将原IOL的度数折去，将一枚低度数的IOL植入睫状沟，摞在原IOL前，共同完成屈光作用。

术前谈话时，我把自己的研究过程以、结果以及两套手术方案详细地向患者做了讲解，并把术中术后可能出现的问题也一一说明，她和丈夫在手术同意书上签字的时候的说，“本来已经不报多大希望，所以这次无论治成什么样，我们都能接受”，但我心里明白，这次的手术结果绝对不会让他们失望。

手术当日，朱思泉主任亲自主刀，侧切口、主切口、注入粘弹剂、尝试取出IOL,在两侧尝试失败后，朱主任果断地采取了第二套手术方案，将一枚确认无误的IOL以“Pigback”的方式植入到睫状沟，抽吸粘弹剂、水密切口，整个手术过程仅仅4分钟。

术后第一天，当患者揭开蒙住术眼的纱布时，脸上终于绽放出久违的笑容。她的术后裸眼视力恢复到了0.8，在经过一周的术后恢复后，她接受了第二只眼睛的白内障手术，术后视力同样良好，患者和家属都很高性，但更高兴的是我们这些医生，能为患者带来帮助是我们人生价值的最好体现，我们还能有什么不满足的？

由此可见，屈光术后白内障手术与普通白内障手术的主要区别在术前而不是术中，难点主要集中在术前角膜曲率的测量上，普通白内障患者可术前可通过角膜曲率计、角膜地形图或者IOL Master等生物测量仪器直接测得角膜曲率值，而且精度很高，但角膜屈光术后白内障患者由于角膜形态已无法用常规方法精确测量，必须通过各种类型的修正的公式进行有效修正，如临床病史法、shammer公式、Higis L公式等等，再将结果结合眼轴长度等数值计算出术中所需的IOL度数，而白内障的手术步骤及术后护理同普通白内障手术无明显差别。

因此，在文章的最末给接受过以及准备接受角膜屈光手术的患者提几点建议：

1、保留好角膜屈光手术前后的病历资料，如果原件需要留院保存，最好可以复印一份自行保存。

2、在将来接受白内障手术前，一定要明确告知角膜屈光手术史，并积极配合医生做术前检查。

3、目前已经存在直接测量屈光术后角膜曲率的方法，但主流的方法仍然是应用修正公式。可以采用多种方法综合验证，已确保数值准确性。

明眸善睐是每个人所期望的状态，但如何科学合理的用眼护眼，还是应该听取专业人士的意见，能为公众提供准确专业的眼科指导是思泉眼科每个成员的最大梦想也是我们为之奋斗的目标，任重且道远，且行且努力，我们的胜利就在前方。