脊髓背根入髓区切开术治疗慢性神经源性疼痛

在20世纪60年代，人们发现脊髓背根入髓区（Dorsal root entry zone, DREZ）与痛觉传导有关，并开始探讨将其作为疼痛手术治疗的靶点。1979年，Nashold等首先报道了用DREZ切开术治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛，取得了良好的疗效[1]。此后，又有数例慢性神经源性疼痛患者接受了该手术，包括幻肢痛和脊髓损伤后疼痛。随着对脊髓解剖结构的进一步研究和科学技术的发展，一些学者对该手术进行了改良，在显微外科切开术的基础上，又发展了射频、激光和超声毁损术；并且，随着脊髓电生理监测的开展[2]，手术疗效显著提高，并发症下降，使得DREZ毁损术的应用得到了推广。首都医科大学宣武医院功能神经外科陶蔚

一．显微外科解剖

DREZ包括背根分支、后外侧束、以及脊髓后角的第I~V 层。每一背根分成4~10个直径0.25~1.5mm 的支根进入脊髓后角，根据背根传入神经纤维的粗细和目的地的不同，它们在DREZ区进行重组，传递痛觉的细纤维位于传递触觉的粗纤维的周围。后外侧束位于后角的后外侧，在疼痛刺激传入纤维的调节中发挥了重要作用，其内侧部将每一背根的兴奋性冲动传至邻近的节段，而外侧部将中央胶状质的抑制性影响传递给邻近的节段。后角是感觉系统的第一次突触传递发生的部位，粗传入纤维投射至第III和IV层，细传入纤维投射至第I、II和IV层，伤害性传入信号在后角被神经元间的和下行的联系调控。

DREZ切开术的范围应包括（1）背根分支周围部分小的伤害性纤维（细纤维）；（2）后外侧束的兴奋性内侧部分；（3）后角最外层（Rexed的I～V层）。应保留DREZ中的抑制性结构，即到达后角的丘系纤维（粗纤维）和走行于后外侧束外侧部的联络纤维。

DREZ切开术是永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路，使伤害性刺激所致的疼痛缓解。一些学者还发现痛觉除了是对伤害性刺激传入的反应外，还与中枢神经系统内神经元自发放电有关，在一些传入神经阻滞性疼痛患者中，脊髓后角电生理活动异常活跃[3]。破坏DREZ可同时消除脊髓后角的异常电生理活动，使疼痛缓解。

二．适应征和疗效

DREZ切开术最好的适应征是臂丛神经撕脱伤后疼痛。通常由于外伤，导致臂丛神经从脊髓撕脱，这些患者中70％会出现疼痛，其中，20％出现慢性顽固性疼痛，对药物、理疗等保守治疗效果较差。DREZ切开术对臂丛神经撕脱伤后疼痛疗效较好，长期随访中的疼痛缓解率为66%～87%[4-6]。有报道回顾了在Duke用DREZ切开术治疗的91例臂丛神经撕脱伤后疼痛患者的资料，术后早期，91%疼痛完全缓解；长期随访中，73%疼痛缓解满意；口服阿片类药物的患者由术前的85%下降至38%；5例疼痛复发[7]。

脊髓或马尾神经损伤后疼痛是DREZ切开术另一个较好的适应征，这些患者大多数都有脊柱外伤或手术史。当患者的疼痛是节段性，并且疼痛的区域与脊髓损伤的水平和范围相一致时，手术疗效较好。长期随访中，60％～84％疼痛缓解满意[8-10]。

DREZ切开术还被应用于治疗幻肢痛、残肢痛和带状疱疹后遗痛等。对其在残肢痛和幻肢痛中疗效的报道较少，一些作者认为该方法对幻肢痛疗效满意，对仅有残肢痛的患者疗效欠满意[11-12]。DREZ切开术对带状疱疹后遗痛的疗效尚不明确，Friedman报道长期随访中，18%疼痛完全缓解，小于50%的患者疼痛部分缓解，他认为DREZ切开术对带状疱疹后遗痛的缓解常不能持久[13]。由于病例数较少，DREZ切开术对这些顽固性疼痛的疗效仍不十分确定，需要进一步的临床研究。

三．手术技术

患者全麻，俯卧位，手术需在显微镜下进行。颈部手术的患者采用头架固定，使颈部屈曲。在相应疼痛节段行半椎板或全椎板切除术，纵行切开硬脊膜，显露患侧相对应脊髓节段的后外侧面。根据解剖或在电生理监测（肌电图）的帮助下进行脊髓节段的定位。沿着选定的脊髓手术区，在小根支进入后外侧沟入口的腹外侧纵向切开软脊膜，用显微剥离子沿DREZ区钝性分离，直达后角，可通过其颜色变为灰色加以辨别。用显微双极电凝低功率烧灼，扩大毁损范围，一般深约3mm。脊髓后外侧动脉走行于后外侧沟中，其直径为0.1~0.5mm，由后根动脉发出，并通过Lazorthes脊髓圆锥吻合环与Adamkiewicz动脉的前降支在尾端吻合，该动脉必须从后外侧沟游离出来并加以保护。

在臂丛神经撕脱伤后疼痛的患者中，相应节段的背根消失，脊髓变性萎缩，使后外侧沟的辨别具有一定的难度。可通过上下相邻的正常背根进行辨认；进入脊髓的细小根血管也可帮助确定后外侧沟的位置；如果还难以确定后外侧沟的位置，术中刺激胫神经进行后柱体感诱发电位监测也是非常有帮助的[2]。术中，DREZ切开的范围不应仅仅局限于损伤的节段，而是扩展至邻近节段的神经根，尤其是当损伤的水平与疼痛区域相一致时。

除了用显微外科技术切开DREZ外，还可通过特定的射频电极对DREZ进行毁损。该电极的直径为0.25mm，裸露的尖端长2mm。毁损温度和时间决定毁损灶的大小，通常用75℃，持续15秒，每隔1mm作一个毁损灶[14]。

四．并发症

与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失是DREZ切开术的一种副作用，而不能称为一种并发症，由于大多数患者在术前就已存在感觉减退或缺失，因此该副作用对患者生活质量的几乎没有影响。DREZ切开术的并发症主要为脊髓损伤，最常见的是同侧后柱损伤所致的同侧本体感觉轻度障碍，或皮质脊髓束损伤所致的同侧肢体轻度无力，发生率约为5％～20％，常见于胸髓的手术[5,7,9]。

在严格把握适应征的前提下，DREZ切开术对一些慢性顽固性神经源性疼痛具有良好的疗效，尤其是臂丛神经撕脱后疼痛、脊髓或马尾神经损伤后疼痛、以及幻肢痛，它对其他一些周围神经病变所致疼痛的疗效仍需进一步探讨。